תקציר

הפרעת חרדה חברתית (social anxiety disorder) הינה בעיה נפשית שכיחה המתאפיינת בחרדה מפני מצבים חברתיים ועלולה לגרום לפגיעה בתפקודו החברתי, הזוגי והמקצועי של החולה. אבחנת המחלה היא קלינית ומתבצעת תוך שיחה ותשאול של החולה, וקיימים קריטריונים אבחנתיים המסייעים בביסוס האבחנה. הטיפול במחלה כולל שיטות קוגניטיביות-התנהגותיות וטיפולים תרופתיים. שתי הגישות הטיפוליות יכולות להביא לשיפור תפקודי בשיעור ניכר מהמטופלים ובכך להביא לשיפור משמעותי באיכות חייהם.

מבוא

הפרעת חרדה חברתית (social anxiety disorder), המכונה גם social phobia, הינה אחת הבעיות הנפשיות השכיחות ביותר. בכמחצית מהמקרים ישנה בעיה בהתמודדות עם כמעט כל מצב חברתי ובמחצית האחרת הבעיה מוגבלת למצבים בהם יש צורך להופיע מול קהל (תסמונת המכונה performance anxiety או “פחד במה”). בדרך כלל הבעיה מתחילה בשנות העשרה, היא נפוצה יותר בנשים ולעיתים קיימת מחלה פסיכיאטרית נוספת כגון פוביה או דיכאון. גורמים תורשתיים וסביבתיים קשורים בהתפתחות המחלה. הפרעת חרדה חברתית נפוצה יותר באלו שהיו ביישנים ועצורים בילדותם ובילדים להורים מגוננים וביקורתיים. נמצא כי בחולים ישנה פעילות יתר של ה- amygdala והפרעות בפעילות serotonin ו- dopamine. 

אבחנה: יש קושי בהערכת חולים עם social anxiety disorder כיוון שהללו מגיבים בחרדה לבדיקה על ידי רופא, וכיוון שהם חוששים לדבר על בעיותיהם.

הפרעת החרדה שונה מביישנות בכך שהיא קיצונית וקשה יותר, מפריעה לתפקוד החברתי באופן משמעותי, וגורמת לאדם תסכול ניכר. ה- DSM IV קבע קריטריונים המסייעים באבחנת המחלה, ביניהם:

ישנו פחד ממצבים בהם האדם צריך להופיע בפני או להיחשף לקהל של אנשים לא מוכרים. האדם חושש שהתנהגותו תגרום לו למבוכה או להשפלה.

חשיפה למצב חברתי כזה תגרום בדרך כלל לחרדה, לעיתים בצורה של panic attack.

האדם מכיר בכך שהחשש שלו מוגזם ולא סביר.

האדם ישאף להימנע ממצבים חברתיים כאלו.

המחלה פוגעת בתפקוד בכלל, בעבודה, או בחיים החברתיים והזוגיים.

פחד ממצבים חברתיים קיים גם ב- generalized anxiety disorder, אך בהפרעה זו החרדה לא מוגבלת למצבים מסוג זה. חולים עם דיכאון מאג’ורי הסובלים גם מהפרעת חרדה חברתית נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות.

טיפול: הטיפולים להפרעת חרדה חברתית כוללים טיפולים קוגניטיבים-התנהגותיים וטיפולים תרופתיים. מטרת הטיפול להפחית את עצמת המחלה במידה שתשפר את איכות החיים של המטופלים וניתן לסייע לחולים גם על ידי הפחתה מינימלית של חומרת המחלה. מחקרים שהשוו את הגישות הטיפוליות לא מצאו יתרון מובהק לאחת מהן וכן לא נראה כי יש יתרון לטיפול משולב תרופתי וקוגניטיבי, על פני כל אחד מהטיפולים בנפרד.

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מנסה לשבור את מעגל הקסמים של פחד מתפקוד לקוי שיגרום למבוכה ולהשפלה, הגורר אחריו תפקוד לקוי בסיטואציות חברתיות ובהמשך להחמרה של החרדה ממצבים אלו. הטיפול הקוגניטיבי מנסה לסייע למטופל לזהות מחשבות שליליות בהקשר זה ולהתמודד איתן. בטיפול ההתנהגותי ישנה חשיפה הדרגתית למצבים גורמי חרדה ולעיתים שימוש מקביל בשיטות רלקסציה.

שיפור מושג בדרך כלל לאחר 6 עד 12 שבועות טיפול, ונמשך מספר חודשים. מחקרים מצאו כי לטיפולים אלו יעילות טובה, עם יתרון מובהק בהשוואה לפלסבו.

תרופות מקבוצות ה- SSRIs ו- SNRIs מהוות קו טיפול ראשון בהפרעת חרדה חברתית. מחקרים רבים הוכיחו את יעילותן ובטיחותן של תרופות אלו (שיעור הצלחה של 50% עד 80% לאחר 8 עד 12 שבועות); לא נמצא יתרון לתרופה ספציפית מקבוצות אלו. מקובל להתחיל במינון נמוך ולהעלות עד להשגת תגובה קלינית טובה. כאשר מושגת תגובה טובה לטיפול בתוך תקופת ניסיון של 12 שבועות, יש להמשיך במינון משמר בכדי למנוע חזרה של התסמינים. מקובל להמשיך בטיפול maintenance למשך 6 עד 12 חודשים ולהפסיק את הטיפול בהדרגה תוך מעקב קליני.

תרופות מקבוצת ה- benzodiazepines משמשות לטיפול בחולים שלא הגיבו בצורה טובה לטיפול ב- SSRIs. מחקרים מצאו כי clonazepam הינו טיפול יעיל בתסמונת. לתרופות השפעה סדטיבית, אך זו פוחתת במשך הזמן, ללא פגיעה בהשפעה הרצויה נוגדת החרדה. המטופלים עלולים לפתח תלות בטיפול, ולכן יש ולהימנע ממתן תרופות מקבוצה זו לחולים עם נטייה להתמכרויות. בחולים המקבלים benzodiazepines , יש להפסיק את הטיפול באופן הדרגתי בכדי למנוע תסמיני גמילה

תרופות נוספות המשמשות לטיפול בהפרעת חרדה חברתית כוללות את התרופות נוגדות הפרכוסים gabapentin, ו- pregabalin; נוגד הדיכאון mirtazapine, וכן phenelzine ו- moclobemide, אך הראיות לגבי יעילותן של תרופות אלו מעטות.

חולים עם הפרעת חרדה חברתית מהסוג המוגבל (performance type) נתקלים במצבים המעוררים אצלם חרדה בתדירות פחותה יותר, דוגמת אירועים בהם הם נדרשים לדבר מול קהל. במקרים אלו אין צורך בטיפול כרוני ויש מקום לטיפול נקודתי הניטל לפי הצורך. תרופות מסוג beta-blockers כגון propranolol, או תרופות מקבוצת ה- benzodiazepines הניטלות כשעה לפני האירוע יעילות לצורך זה. השפעת התרופות נמשכת מספר שעות ומסייעת למטופל להפחית את החרדה באותה סיטואציה.

Social Anxiety Disorder, Franklin R. Schneier, M.D., N Engl J Med 2006;355:1029-36.