כשבוע לפני האשפוז, התלונן החולה על עייפות ואי יכולת לבקר בבית הספר. בנוסף לעייפות, היו תלונות על חוסר תיאבון, כאבים בידיים ברגליים וכאבים מאחורי עצם החזה. הכאבים בחזה גברו כאשר החולה נשם עמוק.  אקמול, שקיבל הנער, הקל על הכאבים מתולדות המשפחה יש לציין שאמו חלתה ב  Ulcerative colitis.  אביו ואחיו בריאים. 

בבדיקה  נראה ינער עייף אך לא במצוקה. משקל הנער 33.9 ק”ג  וגובהו 146 ס”מ. לחץ דם, דופק וקצב נשימות היו תקינים. במפשעות נמושו מספר קשרי לימפה קטנים. מלבד זה לא היו ממצאים פתולוגיים בבדיקה הקלינית.

בספירת הדם נמצא המוגלובין 13.4  ג”ם %  הספירה הלבנה הייתה 60,800 למ”מ מעוקב ומהם  72 % היו אאוסינופילים. בספירה אבסולוטית של הלויקוציטים נמצאו 13.000 נויטרופילים, 4,600 בנדים, 10,000 לימפוציטים, 600 מונוציטים, 37.000 אאוסינופילים, 600 בזופילים ו 440,000 טסיות דם.  בדיקת הדם לרמות אלקטרוליטים, החלבון, הסידן, אנזימי הכבד, ה BUN   והאימונוגלובולינים היו תקינות.

מפאת המספר הרב של אאוסינופילים  בדם הפריפרי, המקרה הוצג להמטולוגית אשר דנה באבחנה המבדלת, ואלו דבריה:-

“קלינית מצב הילד טוב, אך לדברי רופא המשפחה אשר הכיר את הנער, הרופא הבחין בשינויים לא אופיינים לנער זה בעיקר העייפות. בספירת הדם בלטה העלייה הקיצונית של אאוסינופילים, והאבחנה המבדלת של מחלת החולה מתמקדת במצבים הגורמים לאאוסינופיליה:-

באדם בריא, האאוסינופילים מהווים 1-3% מאוכלוסיית הכדוריות הלבנות. במספרים אבסולוטיים, מספרם נע בין 350 ועד 650 כדוריות למ”מ מעוקב של דם.

אאוסינופיליה קלה מוגדרת כמצב בו מספר הלויקוציטים גבוה מהרגיל אך עדיין  פחות  מ 1500 אאוסינופילים למ”מ מעוקב.

באאוסינופיליה בינונית, מספר האאוסינופילים בדם ההיקפי נע בין 1500 ועד5000 תאים למ”מ מעוקב מספר האאוסינופילים העולה על 5000 תאים למ”מ מעוקב, מצביעה על אאוסינופיליה חמורה.

לחולה שלנו אכן הייתה אאוסינופיליה חמורה.

עכשיו ניגש לאבחנה המבדלת.

מחלות מדבקות

הסיבה הנפוצה  לאאוסינופיליה בעולם כולו, היא זיהום, בעיקר זיהום ב toxocara canis  וב trichinella.   toxocara canis,  ש?לשול הכלב, מועבר במזון או באצבעות. מגע הדוק וקרבה פיזית אל כלבים ואולי  אכילת לכלוך   pica – הם מגורמי הסיכון להדבקה  בתולעים אלה. הזיהום ב toxocara canis   מתבטא בתמונה קלינית של  visceral larva migrans . אופיינים למחלה זו, עלייה בחום הגוף, הגדלת כבד וטחול, דלקת ריאות ופריחות מלוות גירוי בעור. בבדיקת הדם נמצא עלייה ברמת הגלובולין ומספר האאוסינופילים 3000 תאים למ”מ מעוקב לפחות. לחולה שלנו לא היו סימנים קליניים של הידבקות בטוקסוקרה מלבד עלייה בחום הגוף, אך היעדר  מספר סימנים אינו שולל בהכרח את האבחנה.

זיהום בטריכינלה מופיע לאחר אכילת בשר חזיר נא. תיתכן גם הדבקה מבשר בקר, כאשר בשר הבקר ובשר החזיר מעובדים באותה המכונה. קלינית הסימנים האופייניים הם עלייה בחום הגוף, בצקת סביב העיניים וכאבים בגפיים. סימנים אלה לא נצפו בחולה שלנו.

ליקויים במערכת החיסון

גם מחלות אלרגיות מלוות בעלייה במספר האאוסינופילים. החולה שלנו מוכר כאלרגי לאגוזי קשיו ולפיסטוקים אבל  הוא לא אכל אגוזים אלה לפני תחילת מחלתו.

מחלות אימונולוגיות אחרות בהן אאוסינופיליה מופיעה בדם ההיקפי הן  systemic lupus erythematosus  – זאבת אדמנתית מערכתית,  ו  rheumatoid arthritis   – דלקת מפרקים שגרונתית.  לחולה שלנו לא היו הסימנים המאפיינים מחלות אלו ובדרך כלל במחלות של ליקוים אימוניים, חשוב להזכיר,  האאוסינופיליה אינה מגיעה לרמה שראינו בחולה שלנו.

מספר תרופות, בכוחם לגרום לעלייה במספר האאוסינופילים בדם. תסמונת זו מכונה dress syndrome.  המלה dress  ראשי תיבות של Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms. בין התרופות המעלות את מספר האאוסינופילים נמנות phenytoin,  carbamazepine,  פנוברביטל, רניטידין והסולפונמידים. החולה שלנו לא נטל תרופות בטרם מחלתו הנוכחית.

מחלות אנדוקריניות

עלייה באאוסינופילים מופיעה גם במקרים של אי ספיקת יתרת הכליות אך במקרים אלה מספר האאוסינופילים אינו מגיע  לרמה שראינו בחולה שלנו.

מצבים תורשתיים

מצב של אאוסינופיליה משפחתית המועבר בצורה אוטוסומלית דומיננטית מוכר. לא נמצא עדות לאבחנה זו בחולה שלנו

Hypereosinophilic syndromes

מקרים שלidiopathic hypereosinophilic syndrome בהם נמצא למעלה מ 1500 אאוסינופילים למ”מ מעוקב בדם הפריפרי ללא תופעות קליניות כלשהן מוכרים. בזמן האחרון התגלה כי במספר מקרים מצב זה הוא  פרה-מליגני. מספר חולים יפתחו במרוצת הזמן לויקמיה או תהליך ממאיר אחר. בבדיקת האאוסינופילים, במקרים בהם מתפתחת ממאירות, נמצאו ליקויים ציטוגנטיים.

סרטן

סוגים שונים של סרטן מלווים בעלייה  באאוסינופילים, דוגמת מחלת Hodgkin  אך ברובם מספר האאוסינופילים לא מגיע למספר שנמצא  בחולה שלנו.

מתי אם כן קיימת עלייה קיצונית במספר האאוסינופילים בדם  כפי שנמצאה בחולה שלנו?

התשובה היא בשני סוגי לויקמיה Acute lymphoblastic leukemia  ו Acute myeloid leukemia                        

Acute lymphoblastic leukemia

לויקמיה מסוג זה היא הלויקמיה הנפוצה יותר בתקופת הילדות. ברוב המקרים מעורבים  לימפוציטים מסוג B.  במקרים בודדים  מופיעה אאוסינופיליה קיצונית כפי שצפינו במקרה שלנו.  אאוסינופיליה קיצונית מופיעה כאשר מתרחש שינוי גנטי,  בו קיימת טרנסלוקציה בין  כרומוסום 5  לבין כרומוסום 14. טרנסלוקציה זו  מגרה את הגן לאיטנרלוקין-3. אינטרלוקין 3  הוא ציטוקין  המגרה  אאוסונופילים, וכתוצאה  מגרוי זה מתרחשת  התרבות עצומה  של אאוסינופילים.

Acute myeloid leukemia  

בלויקמיה זו  מופיע ריבוי של אאוסינופילים בתאי מוח העצם אך אין ריבוי של אאוסינופילים בדם הפריפרי” .

עד כאן הדיון.

בבדיקת מוח העצם של החולה אמנם נמצא כי הוא לקה ב Precursor B cell lymphoblastic leukemia with eosinophilia  ובבדיקה  כרומוסומלית נמצאה הטרנסלוקציה בין כרומוסום 14 לכרומוסום  5   ממנה נובע הגירוי לגן לאינטרלוקין 3  המגביר את  היצירה של אאוסינופילים.

החולה טופל  במתן מתוטרקסט  לתוך  נוזל השדרה ובמתן וינקריסטין, אספרגינזה וסטרואידים. במרוצת  הטיפול שנמשך שנתיים וחצי  התווספו עוד תרופות רבות. ביום ה 30  לטפולו  הבחור כבר היה ברמיסיה, ונשאר ברמיסיה בזמן כתיבת הדוח. יש  לו סיכויים של 70% לרמיסיה ממושכת. 

התיאור הופיע בעיתון  New England Journal of Medicine   מיום 17 ביוני 2004