תקציר

שליטה גליקמית טובה הינה חיונית להפחתת הסיכון לסיבוכים בחולי סוכרת מסוג 1 ו- 2. השיטות המקובלות להערכת מצב הגלוקוז הינן מדידה עצמית של רמת הגלוקוז בדם (self monitoring of blood glucose SMBG), ומדידת רמת hemoglobin A1c בדם. יש לעודד את החולים לבצע מדידה עצמית של גלוקוז, שיכולה לשפר את היכולת של המטפל ושל החולה עצמו להעריך את מצב המחלה, ולשנות את הטיפול בהתאם לתוצאות. ישנן ראיות בדבר התועלת של מדידות אלו, בייחוד בחולים המטופלים באינסולין. מדידת המוגלובין A1c מאפשרת להעריך את המצב הגליקמי במהלך תקופה ממושכת יותר, ומדד זה הוא האמין ביותר בהערכת הסיכון לפתח סיבוכים של המחלה. יש לקבוע יעד המתאים לחולה, ומומלץ לבצע את הבדיקה בכל 3 עד 6 חודשים.

מבוא

בחולי סוכרת מסוג 1 ו- 2, ניתן להפחית את שיעור סיבוכי המחלה על-ידי שליטה טובה ברמת הגלוקוז בדם. השיטות המקובלות בכדי להעריך את השליטה הגליקמית (glycemic control) הינן מדידה עצמית של רמת הגלוקוז בדם (self monitoring of blood glucose SMBG), ומדידת רמת hemoglobin A1c בדם. מאמר זה מציג את שיטות המדידה, את דרך הביצוע ואת המגבלות שלהן, ואת הראיות בדבר היעילות הקלינית שלהן בשיפור מצב המחלה.

מדידה עצמית של רמת הגלוקוז בדם:

לשיטת מדידה זו שני יתרונות בולטים: היא פשוטה וקלה לביצוע, ומאפשרת לחולים לבצע מעקב בבית תוך התאמה מיידית של הטיפול התרופתי. רמת הדיוק של התוצאות המתקבלות ממכשירי המדידה הקיימים בשוק לא משתווה לתוצאות המתקבלות בשיטות מעבדתיות, אך מרבית המכשירים עומדים בתקן המחייב טווח טעות של עד 15-20 מ”ג לדציליטר. נראה כי הפעלה לקויה הינה הגורמת למרבית טעויות המדידה.

דוגמאות לכך כוללות חוסר כיול סדיר של המכשיר, חוסר הקפדה על שטיפת ידיים ועל ניקיון המכשיר, ואחסון פסי המדידה בתנאי חום ולחות.

שימוש בתרופות, דוגמת Paracetamol ו- dopamine, יכול להשפיע על תוצאות המדידה. כאשר ערכי ההמטוקריט (hematocrit) נמוכים, יכולה להתרחש הערכת-יתר של רמת הגלוקוז. ניתן לבצע מדידות גם באיזורי גוף אחרים מלבד קצות האצבעות דוגמת הירכיים והאמות. כאשר מדידות אלו מבוצעות לפני ארוחות הן מניבות תוצאות מדויקות, אך לאחר ארוחות או מאמץ גופני ובמטופלים באינסולין, יתכנו סטיות.

מחקרים רבים ניסו לבדוק כיצד משפיעה המדידה העצמית על איכות הטיפול בסוכרת. מחקרים מוקדמים הראו תוצאות סותרות, אולם שני מחקרים גדולים מבוססי אוכלוסין מצאו כי מדידה עצמית של רמת הגלוקוז מביאה לשיפור משמעותי בערכי המוגלובין A1c. מרבית המחקרים המבוקרים-אקראיים שבדקו את השאלה מצאו כי למדידה עצמית השפעה חיובית על מצב המחלה, בייחוד במטופלים באינסולין, אך מחקרים אחרים מסוג זה קבעו כי אין בגישה זו תועלת קלינית. גם בין הסקירות והמטה-אנליזות שבדקו את הנושא ישנן תוצאות סותרות, אך האחרונות שבהן תומכות בדעה שלבדיקות יעילות קלינית, גם בחולי סוכרת מסוג 2.

חובה לקיים קשר טוב ורציף בין המטופל והרופא המטפל. יש ללמד את החולים כיצד לפעול בעצמם בהתאם לתוצאות הבדיקות, ועל הרופא להעריך את פעולות המטופל ולתקן את ההנחיות לטיפול בהתאם. מרבית מכשירי המדידה מאפשרים להעביר את הנתונים שהצטברו למחשב במרפאה, ולבחון את הנתונים בצורה גרפית. איגוד הסוכרת האמריקני ממליץ לבצע מדידות בתדירות של 3 פעמים ביום לפחות בחולי סוכרת מסוג 1; אין המלצה פרטנית לגבי חולי סוכרת מסוג 2. ניתן להמליץ על מדידות תכופות יותר בחולים עם ערכים לא יציבים של גלוקוז, בחולים הנוטים להיפוגליקמיה, וכאשר מבצעים שינויים בטיפול התרופתי.

ערכי היעד המומלצים הינם 90-130 מ”ג לדציליטר לפני ארוחה ופחות מ- 180 מ”ג לדציליטר לאחר ארוחה, אך יש הסבורים כי מוטב להתאים את ערכי היעד לכל מטופל. אין הנחיות חד-משמעיות בנוגע לתזמון המדידות; מחקרים שבדקו את הסוגיה מצאו כי בחולים שאינם מטופלים באינסולין מומלצת מדידה מאוחרת לאחר ארוחת צהריים (“extended post-lunch”) – ב- 5 אחר-הצהריים, ובמקרים של מחלה לא מאוזנת מומלצת תוכנית של 3 מדידות: בצום (8 בבוקר), לאחר האוכל (10 בבוקר), ובחמש אחר-הצהריים. בחולים מטופלים באינסולין יש לקבוע תוכנית של 4 עד 8 מדידות יומיות. מומלץ להסתמך בעיקר על מדידות בצום, לפני הארוחות ולפני השינה; קיים ויכוח לגבי היעילות של מדידות לאחר ארוחות.

המוגלובין A1c

קיים קשר ישיר בין ריכוז הגלוקוז הממוצע בדם ובין כמות ההמוגלובין שעובר גליקציה בכדוריות הדם האדומות, ומכיוון שלכדוריות משך חיים של 120 יום, ניתן להסתמך על ריכוז ההמוגלובין A1c בכדי להעריך את המצב הגליקמי לאורך זמן. המוגלובין A1c של 6% מתאים לרמת גלוקוז בצום של 135 מ”ג לדציליטר, וכל עלייה באחוז מתאימה לעלייה של כ- 35 מ”ג לדציליטר ברמת הגלוקוז בדם. יש לזכור כי על אף שערך זה מהווה מדד למצב ב- 120 הימים האחרונים, למצב הגלוקוז בתקופה האחרונה יש משקל גדול יותר בקביעת הערך הנמדד.

המדידות של המוגלובין A1c מושפעות מסוגי ההמוגלובין בדם, ובנשאים של המוגלובין S ו- C ווריאנטים נדירים יותר, יכולות להתקבל מדידות משובשות. גם בחולה אורמי (uremic) ולאחר הרעלת סליצילטים (salicylates) ישנם שינויים כימיים במבנה ההמוגלובין, ויתכנו שיבושים במדידה. מחלות המקצרות את חיי הכדוריות האדומות, דוגמת מחלת כליות, מחלת כבד, אנמיה המוליטית ועוד, מביאות לערכים נמוכים במדידות של המוגלובין A1c. באנמיה של חוסר ברזל יכולים להתקבל ערכים גבוהים מהצפוי.

המוגלובין A1c שימש כמדד העיקרי להערכת מצב הסוכרת במחקרים גדולים (DCCT, UKPDS, Framingham ואחרים), ואלו הראו באופן ברור כי רמה נמוכה יותר של המוגלובין A1c קשורה בהפחתה ניכרת בשיעור סיבוכי המחלה. עם זאת לא ברור האם מדידה סדירה של המוגלובין A1c קשורה בעצמה בשיפור מצב המחלה. כיום קיימות ערכות המאפשרות לבצע מדידה ביתית או מרפאתית, ויתכן ששיטות אלו ישפרו עוד יותר את איכות המעקב והטיפול.

מכיוון שקיים מתאם ישר בין רמת ההמוגלובין A1c ובין הסיכון לסיבוכים של מחלת הסוכרת, ומכיוון שברמה נמוכה הסיכון להיפוגליקמיה הוא גבוה יותר, יש לקבוע את ערך היעד באופן פרטני לחולה, בכדי להשיג איזון בין שני סיכונים אלו. ההמלצה של איגוד הסוכרת האמריקני הינה יעד של פחות 7% לחולים בסוכרת מסוג 1 או 2. מקובל לבצע מדידות המוגלובין A1c בתדירות של פעמיים בשנה, ו- 4 פעמים בשנה בחולים שלא עומדים בערך היעד.   

Assessing Glycemia in Diabetes Using Self-monitoring Blood Glucose and Hemoglobin A1c, Christopher D. Saudek, MD,., JAMA. 2006;295:1688-1697