לאור הדיווחים וההדים שעלו מהרצאתו של פרופ’ טגרט מתוך כנס האיגוד הקרדיולוגי שהתקיים בשבוע שעבר,  הרצאה שתוצג בקרוב במלואה באתר ואשר בה טען טגרט כי ניתוחי מעקפים הם עדיין החלופה המועדפת בקרב חולים עם מחלה רב כלילית, אנו מביאים כאן את מאמרו של פרופ’ רן קורנובסקי, מנהל מכון הצינתורים במערך הקרדיולוגי במרכז רבין, מתוך חוברת הדמייה וצנתורי לב, חידושים ועדכונים – אאורורה 2006 :

פרופ’ רן קורנובסקי

מנהל המכון לצינתורי לב

המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה

הפקולטה לרפואה ע”ש “סאקלר”

אוניברסיטת תל-אביב.

מבוא

ההתפתחות הטכנולוגית שחלה בעשור האחרון מאפשרת לטפל ביותר חולים  על ידי צנתור במחלה רב כלילית כתחליף לטיפול ניתוחי באמצעות מעקפים (1). מחקר ARTERIAL REVASCULARIZATION TRIAL I (ARTS I) ביסס את יכולתו של הצנתור להשיג פרוגנוזה דומה לזאת המושגת בניתוח בכל הקשור לתמותה ושכיחות אוטם שריר הלב בתקופת מעקב של עד 5 שנים (תרשים 1א). יחד עם זאת האופציה הצנתורית בימים שטרם השימוש בסטנטים משחררי התרופה סבלה מנחיתות ניכרת ביחס לניתוח וזאת בשל הצורך בהתערבויות חוזרות (צנתורים או ניתוחים נוספים) משנית לתופעת הרסטנוזיס, וזאת בשל הישנות הצרויות בעורק המטרה (תרשים 1ב), (2).

מחקר ARTS II

בשנים האחרונות הוכנסו לשימוש סטנטים משחררי תרופה אשר הוכחו כיעילים יותר מסטנטים מתכתיים רגילים (ללא ציפוי תרופה) מבחינת הצורך בהתערבות חוזרת באתר הטיפול המקורי. תרופות ממשפחת “סירולימוס” ניחנות בתכונות פרמקולוגיות המעכבות את תאי השריר החלק בדופן כלי הדם וזאת באמצעות קישור סלקטיבי לקולטן התוך תאי TOR ?[TARGET OF RAPAMYCIN] הגורם לשפעול אותות תוך תאיים המעכבים את התחלקות התא.  הסטנט “סייפר” נמצא במחקרים שונים כמסוגל להפחית באופן משמעותי ואף דרמטי את שכיחות הרסטנוזיס. יעילותו של הסטנט הנדון כטיפול הבחירה במחלה רב כלילית נבחנה לאחרונה במחקר המשך נרחב הקרוי ARTERIAL REVASCULARIZATION TRIAL II (ARTS II). מחקר זה אשר כלל מספר רב של מרכזים באירופה ואף שני מרכזים במדינת ישראל (“תל-השומר” ו”רבין”) בחן את התוצאות הקליניות של טיפול צנתורי במחלה רב כלילית תוך שימוש באופן בלעדי בסטנט “סייפר” והשווה את תוצאות הטיפול לאחר שנה לאלו שדווחו בזרוע הכירורגית והצנתורית במחקר הקודם  ARTS I.

במחקר הנדון נכללו 607 חולים אשר היו מועמדים מתאימים הן לטיפול ניתוחי והן להתערבות צנתורית כאשר בכל החולים הייתה מעורבות טרשתית חסימתית משמעותית בעורק הקדמי היורד כתנאי סף להיכלל במחקר (3). הגיל הממוצע של החולים היה 76.6 שנים, 62% היו גברים ו- 26.2% מהחולים סבלו מסכרת. האינדיקציות לצנתור היו תעוקה בלתי יציבה ב 36.5% מהחולים, תעוקה יציבה ב 53.1% מהחולים ואיסכמיה לבבית  “שקטה” ב 10.4% מהחולים הנותרים. בממוצע טופלו 2.5+0.5 עורקים,  3.6+1.3 הצרויות באמצעות השתלת 3.7+1.5 סטנטים מסוג “סייפר” ולאורך מקטע מצטבר של 73+32 מ”מ. שליש מהחולים טופלו בחוסמי טסיות מקבוצת IIB-IIIA במהלך הפעולה. תוצאות הטיפול במהלך השנה הראשונה מפורטות בתרשים 2.

נתוני הטבלא המצורפת מדגימים תמותה שנתית = 1.0% , שיעור אוטם שריר הלב = 1.2%, וצורך בהתערבות צנתורית או ניתוחית חוזרת ב- 7.4% מהחולים מהמטופלים. בהשוואה לקבוצת החולים שטופלו בניתוח מעקפים במחקר ARTS I הרי ניתן לראות שהושגו תוצאות שוות לניתוח בכל הקשור לצורך בהתערבות כלילית חוזרת ואו באירועים לבביים חריגים במהלך השנה הראשונה למעקב (10.4% לעומת 11.6%). בנוסף, תוצאות המחקר היו טובות באופן משמעותי ומובהק ביחס לקבוצת החולים שטופלה בסטנטים ללא תרופה במחקר ARTS I (שיעור אירועים לבביים חריגים כעבור שנה 10.4% לעומת 26.5% ,0.001> Pבקבוצת החולים המטופלים בסטנט “סייפר” לעומת הסטנט ללא ציפוי תרופה).  נתונים בעלי נטייה דומה התקבלו בהשוואה בין קבוצת החולים הסכרתיים שנכללו במחקר ARTS II (159 חולים) לעומת הביקורת ההיסטורית ממחקר   ARTS Iוזאת בכל הקשור לשכיחות אירועים לבביים כליליים או צורך בהתערבויות חוזרות בעורקי המטרה (הן בצנתור חוזר או בניתוח), (תרשים 3).

לדוגמא, הצורך בהתערבות צנתורית או ניתוחית במהלך השנה הראשונה בקרב קבוצת החולים הסכרתיים היה 12.5% בחולי ARTS II לעומת 4.1% בחולים הסכרתיים המנותחים ב ARTS I. יחד עם זאת, תוצאות הניתוח נפגמו לנוכח שכיחות גבוהה יחסית בת 5.1% באירועים מוחיים בעלי משמעות קלינית ולפיכך סך כל האירועים הלבביים-מוחיים היה 14.6% בקבוצת המנותחים הסכרתיים לעומת 15.7% בקבוצת החולים המצונתרים ומטופלים באמצעות הסטנט “סייפר”. בשתי הקבוצות הללו נמצאו תוצאות טובות בהרבה ביחס לקבוצת החולים הסכרתיים שטופלו סבטנט ללא ציפוי תרופה במחקר ARTS I.

הפרוגנוזה במהלך השנה הראשונה הייתה שווה ואף טובה במקצת בחולים המטופלים בצנתור ביחס לחולים המנותחים והפער הטיפולי שנצפה קודם לעידן ה”סייפר” למעשה נימחק בזכות צמצום משמעותי בצורך בהתערבויות טיפוליות חוזרות באתרי ההתערבות הראשוניים (תרשים 4).  בנוסף, במחקר ARTS II   לא נמצא כל יתרון קצר או ארוך טווח בטיפול בחוסמי טסיות מקבוצת IIB-IIIA וזאת בניגוד לנתונים שהתקבלו ממחקרים קודמים אשר מערכו טרם עידן השימוש בסטנטים משחררי תרופה.

ממחקר ARTS II ניתן לפיכך ללמוד:

• 
  
  השימוש בסטנט משחרר תרופה מסוג “סייפר” גרם כנראה לשיפור ניכרת בתוצאת הטיפול בצנתר במחלה רב כלילית.


• 
  
  השיפור בתוצאות הטיפול בצנתר במהלך השנה הראשונה נגרם על ידי הפחתה משמעותית בשעורי ההיצרות החוזרת וזאת בזכות השימוש בסטנט “סייפר”.


• 
  
  היתרון היחסי של הגישה הצנתורית נשמר גם בחולים סכרתיים שהיוו קודם לעידן ה”סייפר” את ה”גרעין הקשה” מבחינה טיפולית ופרוגנוסטית באמצעות צנתר.


• 
  
   מחקר  ARTS IIימשיך לבחון את התוצאות הטיפוליות עד 5 שנים כך שההשוואה בין הזרועות הטיפוליות השונות (במחקר ואלו ה”היסטוריות” ממחקר(ARTS I  ?אמורות להמשך.

נתונים נוספים

סדרות מחקריות נוספות דיווחו לאחרונה על התוצאות הטיפוליות בחולים הסובלים ממחלה רב כלילית תוך שימוש בסטנט “סייפר”.  במרכז “ “THORAXCENTER ברוטרדם-הולנד דיווחה קבוצת חוקרים על תוצאות הטיפול ב-99 חולים וזאת במסגרת מחקר Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Hospital (RESEARCH).  בכל החולים נדרשה מעורבות העורק הקדמי היורד על מנת להיכלל במחקר והטיפול התבצע באמצעות השתלת הסטנט “סייפר” במספר עורקים. במעקב ממוצע של שנה שכיחות אירועים לבביים חריגים הייתה נמוכה וכללה: תמותה (1%), אוטם שריר הלב (1%), וצורך בהתערבות (צנתורית או ניתוחית) חוזרת (8%).  85.6% מהחולים נשארו ללא אירועים חריגים במהלך השנה הראשונה שלאחר הטיפול הצנתורי במחלה רב כלילית בסדרה הנ”ל (4).

לאחרונה דיווחנו על הניסיון הקליני שלנו באמצעות הסטנט “סייפר” בו נעשה שימוש על מנת לטפל  ב-50 חולים רציפים שסבלו ממחלה רב כלילית (5). הגיל הממוצע היה 64+11 שנים, 80% מהחולים היו גברים ו-30% סבלו בנוסף מסכרת. במחקר נעשה שימוש ב-116 סטנטים על מנת לטפל ב-122 הצרויות כליליות (2.4 בממוצע סטנטים לחולה) ולאורך 43+12 מ”מ בממוצע. במהלך תקופת המעקב בת 9 חדשים, חולה בודד נפטר כתוצאה ממוות פתאומי לאחר ניתוח לא-לבבי (2% תמותה), חולה נוסף סבל מאוטם חוזר לא חודר (2%), ושני חולים נוספים (4%) נזקקו להתערבות ניתוחית או צנתורית חוזרת. 92%  מהחולים היו ללא אירועים חריגים במהלך 9 החדשים הראשונים שלאחר הטיפול בצנתר במחלה רב כלילית בסדרה שלנו.

תרשים 5 מדגים פעולה צנתורית רב כלילית תוך שימוש בסטנטים משחררי תרופה בעורק הקדמי-בענף מרגינלי ובעורק הימני.

סיכום

לסיכום, הנתונים המתקבלים במהלך השנתיים האחרונות הינם מעודדים בכל הקשור לתוצאות הטיפול בצנתר במחלה רב כלילית וזאת בחולים המתאימים לאסטרטגיה טיפולית שכזו וכתחליף לניתוח מעקפים. יחד עם זאת יש לזכור שהנתונים הללו הינם ראשוניים וקיימת עדיין אינדיקציה לטיפול כירורגי בחולים הסובלים ממחלה טרשתית כלילית נרחבת אשר עשויים להגיב טוב יותר לטיפול ניתוחי ולאורך זמן ארוך טווח. נתונים נוספים שיתקבלו ממחקרים קליניים הנערכים כיום יאפשרו לנתב את החולים בצורה מושכלת יותר לאפשרות הטיפולית העדיפה תוך התחשבות במחלות הרקע ובגורמי הסיכון להתקדמות המחלה הטרשתית הכלילית והסיסטמית. לבסוף, הנתונים הקליניים לאחר הטיפול בצנתר ובאמצעות השימוש בסטנטים משחררי תרופות נוספות (כדוגמת “טקסוס” או “אנדבור”) אינם בנמצא כיום. מחקרים נוספים בעתיד הקרוב עשויים לגלות האם ניתן יהיה לשפר עוד יותר את תוצאות הטיפול במחלה רב כלילית.    

References: