1/3/06 החששות  באשר לקשר בין שימוש בתחליפי הורמונים בגיל המעבר וסרטן השד קיבל חיזוק נוסף ממחקר מ– International Journal of Cancer . צוות חוקרים בקליפורניה, ניתח נתונים  של יותר מ- 55,000 נשים בגיל המעבר ומצא שטיפול במשך 5 השנים האחרונות (הקודמות לתחילת המעקב) באסטרוגן-פרוגסטין הגביר את הסיכון לסרטן השד ב- 29% בקרב כל הקבוצות האתניות. טיפול במשך 5 השנים האחרונות באסטרוגן בלבד הגביר את הסיכון לסרטן השד ב- 10% בקרב הקבוצות האתניות השונות פרט לנשים אפריקאיות-אמריקאיות. מימצא מעניין נוסף שעלה במחקר היה שהסיכון הכרוך בשימוש בתחליפי הורמונים היה גבוה יותר בקרב נשים רזות, עם BMI מתחת ל-25 .

עוד מחקר שדווח אצלנו מה-1/3 עסק בסוגיית הטיפול באסתמה. מחקר מ-CHEST דיווח כי מינון אחזקה נמוך של Budesonide/Formoterol  עם תוספת מינונים בהתאם לצורך להקלה על התסמינים, מביא לשיפור איזון אסטמה, בהשוואה לטיפול במינון גבוה יותר של Budesonide בשילוב עם Terbutaline. להקלת סימפטומים.

במחקר נכללו 697 משתתפים (גיל ממוצע 38 שנים), עם אסתמה קלה עד בינונית. לאחר מעקב של שבועיים, המשתתפים חולקו באקראי לטיפול ב- Budesonide/Formoterol (80 מיקרוגרם ו- 4.5 מיקרוגרם בהתאמה, 2 אינהלציות ביום), כטיפול אחזקה, יחד עם אינהלציות בהתאם לצורך להקלה על תסמינים, או Budesonide (160 מיקרוגרם מינון כפול , 2 אינהלציות ביום), כטיפול אחזקה, יחד עם Terbutaline בהתאם לצורך (0.4 מ”ג).

בשתי הקבוצות נרשמה עליה בממוצע FEV1, אך השיפור היה גדול יותר משמעותית בקרב מטופלי Budesonide/Formoterol, בהשוואה למטופלי Budesonide (0.210 ליטר, לעומת 0.062 ליטר ומובהק סטטיסטי). הסיכון להתקפים חמורים בקרב נבדקים בקבוצות Budesonide/Formoterol היה קטן ב-54%, בהשוואה לנבדקים בקבוצת Budesonide.

מכיוון שלאחרונה פורסמו אזהרות באשר לשימוש במרחיבי סימפונות ארוכי טווח אנו מוצאים לנכון לציין ולהפנות שוב להסבריו של עורך מדור האלרגיה שלנו, ד”ר קובי שדה מנובמבר 2005:

” כיום מקובל מאד הטיפול במשאף המכיל הן את החומר נגד דלקת (בודיקורט או פליקסוטייד) והן את מרחיבי הסימפונות לטווח הארוך (פורמטרול או סלמטרול).  לקומבינציה הזו (סימביקורט = פורדיל+בודיקורט, סרטייד = סלמטרול+פלקסוטייד) יש יתרונות רבים מבחינת הנוחות והקלות לשימוש אבל את הקומבינציה הזו יש לתת רק לחולים עם אסתמה כרונית קשה (עפ”י הנחיות ומעקב רופא מומחה) ולא לכל חולי האסתמה.

 שימוש בקומבינציות אלו עשוי לחשוף חולים רבים לטיפול במרחיבי סימפונות שלא לצורך ובכך אולי להקשות על המעקב ובטיפול החולים.

אזהרות מנהל התרופות האמריקאי שפורסמו השבוע באות להזכיר לכולנו שלמרות שמרחיבי הסמפונות ארוכי הטווח יעילות בטיפול באסתמה הן אינן טובות לטיפול בהתקף חריף וששימוש לא מבוקר בהן עשוי לגרום לתופעות לוואי ולסכן את החולה.” סוף ציטוט.

ב-5/3 הגיע אלינו דיווח מה-Neurology לפיו השימוש בגלולות למניעת הריון קשור לעלייה בסיכון למיגרנות וכאבי ראש. החוקרים מסבירים שישנן נשים שמפתחות מיגרנה במהלך המחזור החודשי, כאשר רמות האסטרוגן נופלות. לנשים אלו יש גם סיכון מוגבר למיגרנות בעקבות שימוש בגלולות למניעת הריון. הגלולות מעלות את רמת האסטרוגן אל מעל לגבול התקין, מה שמביא לירידה חדה ברמה של האסטרוגן בזמן המחזור.

במחקר התצפיתי השתתפו קרוב ל-14,000 נשים מנורווגיה. החוקרים מדווחים, שבנשים שנטלו גלולות למניעת הריון, שכיחות המיגרנות היתה גבוהה ב- 40% ושכיחות כאבי הראש שאינם מיגרנות היתה גבוהה ב- 20% , בהשוואה לנשים שלא נטלו גלולות מניעה. לפי החוקרים, במקרה שמטופלת שנוטלת גלולות למניעת הריון מתלוננת על כאבי ראש, ניתן לרשום לה אסטרוגן במתן דרך העור, אותו היא צריכה לקחת יומיים או שלושה לפני הופעת הווסת. פיתרון נוסף, הוא נטילה רציפה של הגלולות למשך 3 חודשים בכל פעם, מה שיגביל את תדירות כאבי הראש ל-  4 פעמים בשנה.

ב-8/3 עדכנו כי ה- American Journal of Clinical Nutritionמדווח על כך שלויטמין C  יש אפקט אנטיאינפלמטורי שעשוי להיות בעל אפקט מגן מפני מחלות קרדיווסקולריות. . זאת על בסיס מחקר שבו השתתפו 3,258 גברים בגילאים 60-79 ללא אבחנה קודמת לאירוע של אוטם שריר הלב, שבץ, או סוכרת אשר היו במעקב ב-24 מרפאות כלליות בבריטניה.

צריכת פירות וירקות וויטמין C הוערכה ע”י שימוש בשאלוני תזונה. החוקרים מצאו כי מידת צריכת ויטמין C היתה  באופן מובהק בקשר הפוך עם רמות הריכוז בדם של CRP (שהוא כידוע סמן דלקתי), ורמות t-PA , סמן לאי תפקוד אנדותיאלי, זאת גם לאחר ביצוע התאמות גורמי סיכון אחרים של האוכלוסיה. החוקרים מסכמים איפוא שלויטמין C יש אפקט אנטיאינפלמטורי ושהוא קשור להפחתה של אי תפקוד אנדותיאלי בגברים ללא היסטוריה של מחלה קרדיווסקולרית או סוכרת.

ב-11/3 דיווחנו שע”פ מחקר שפורסם ב-Neurology אין קשר בין השמנת יתר למיגרנה. עם זאת החוקרים מצאו כי נמצא קשר בין השמנת יתר לחומרת המיגרנה. החוקרים בדקו באמצעות סקר טלפוני את ההשפעה של BMI על שכיחות, תדירות והמאפיינים הקליניים של מיגרנה בקרב 3791 חולים. המשתתפים חולקו לחמש קבוצות של  מדד BMI . המימצאים הראו שאין כאמור קשר בין BMI ובין שכיחות מיגרנה. עם זאת נמצא שככל ש-BMI היה גבוה יותר, כך עלו תדירות התקפי המיגרנה. גם אחוז המשתתפים שדיווחו על מיגרנות קשות עלה עם העלייה ב- BMI, מ-53% בקרב המשתתפים בעלי משקל תקין, ל-57% בקבוצת עודף משקל, 59% באלו שסבלו מהשמנת יתר, ו-65% באלו שסבלו מהשמנת יתר מורבידית.

קשר דומה זוהה בין BMI ובין מוגבלות הקשורה במיגרנה, פוטופוביה ופונופוביה, שעלו עם העליה במשקל. החוקרים מאמינים כי בשלב הבא יש לבצע מחקר פרוספקטיבי כדי לבחון אם ירידה במשקל יכולה לשפר את התסמינים בקרב חולי מיגרנה הסובלים גם מהשמנת-יתר.

ב-13/3 החלו להגיע דיווחים מכנס ה-ACC ה-55 שנערך השנה באטלנטה, כשאחד הראשונים, באמצעות פירסום מוקדם ב-NEJM , היה של מחקר ה-CHARISMA . ע”פ תוצאות המחקר טיפול משולב של קלופידוגרל (Plavix ) יחד עם אספירין נמצא כמפחית סיכון לאירועים קרדיווסקולרים במטופלים עם רקע של אתרותרומבוזיס סימפטומטי בהשוואה לטיפול באספירין בלבד. עם זאת, כמניעה ראשונית במטופלים ללא עדות לאתרותרומבוזיס אך עם מס’ גורמי סיכון לפיתוח מחלה קרדיווסקולרית, לא נמצא ששילוב פלויקס עם אספירין היה יעיל יותר מאספירין בלבד.  מטרת המחקר הייתה לבדוק את יעילות הטיפול המשולב באוכלוסיה נרחבת הנמצאת בסיכון גבוה לפתח אירועים אתרותרומבוטיים.

החוקרים ביצעו רנדומיזציה של כ-15,600 מטופלים אשר או שהיו כבר עם עדות קלינית למחלה קרדיווסקולרית, או שהיו בעלי מס’ גורמי סיכון לכך.

המטופלים חולקו אקראית לקבוצה שקיבלה טיפול משולב של קלופידוגרל 75 מ”ג ליום יחד עם אספירין במינון של 75-162 מ”ג ליום, או לקבוצה של אספירין בלבד + פלציבו. המעקב אחרי המטופלים נמשך 28 חודש בממוצע, כשנקודת הקצה המרכזית הייתה שילוב של אוטם שריר הלב, שבץ או מוות על רקע קרדיווסקולרי.  שיעור ההגעה לנקודת הקצה המרכזית המשולבת היה 6.8% בקבוצת הפלויקס-אספירין, לעומת 7.3% בקבוצת אספירין-פלציבו. כלומר סיכון יחסי של 0.93 אך ללא מובהקות סטטיסטית (p=0.22 ) . במדידה של נקודת הקצה המשנית, אשר כללה אישפוזים על רקע איסכמי, שיעור האירועים היה 16.7% בקבוצת הפלויקס+אספירין לעומת 17.9% בקבוצת האספירין, סיכון יחסי של 0.92 שהיה מובהק עם p=0.04 . שיעור הדימומים החמורים היה 1.7% בקבוצת הפלויקס+אספירין לעומת 1.3% בקבוצת האספירין (סיכון יחסי של 1.25 ללא מובהקות סטטיסטית עם p=0.09 ).

עם זאת, כאמור, בתת הקבוצה של המטופלים עם עדות קלינית לאתרותרומבוזיס, שיעור השגת נקודת הקצה המשולבת היה 6.9% בקבוצת הפלויקס + אספירין לעומת 7.9% בקבוצת האספירין בלבד. כלומר, סיכון יחסי של 0.88 שהיה גם מובהק סטטיסטי עם p<0.05 ).  החוקרים מסכמים איפוא שבמחקר זה נמצאה עדות ליתרון בשימוש בשילוב של קלופידוגרל ואספירין במטופלים עם אתרותרומבוזיס סימפטומטי, אך עדות גם לנזק אפשרי כתוצאה מהטיפול המשולב הנ”ל במטופלים שלהם רק מספר גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית – בהשוואה לטיפול באספירין בלבד. במילים אחרות, ההתוויות הקיימות לפלויקס נותרו בעינן, אין מקום להרחיב את הטיפול למטופלים שהם בסיכון בלבד, אך טרם פיתחו אתרותרומבוזיס.

ונסיים סקירת עדכונים של מחצית חודש אינטנסיבית זו בדיווח על מחקר שהתקשורת הגדירה כפריצת דרך בתחום הטיפול בטרשת עורקים, גם הוא מגיע מה-ACC . המחקר שהיה מחקר פתוח וללא קבוצת ביקורת, עשה שימוש בטכניקה הנקראת intravascular ultrasound (IVUS) כדי לקבוע את דרגת משקע האתרומה במטופלים בתחילת המחקר, ולאחר הטיפול בסטטין מסוג  קרסטור (CRESTORTM (rosuvastatin) .

השתתפו במחקר 507 מטופלים שעברו  צינתור אבחנתי ואשר סבלו מהצרות של בין  20% ל-50% בעורק המטרה הכלילי שנבדק ב-IVUS . המשתתפים טופלו בקרסטור במינון של 40 מ”ג ליום ועברו בדיקות חוזרות של IVUS לאחר שנתיים. נקודת הקצה המרכזית שנבחנה הייתה שיעור הירידה בנפח האתרומה (percent atheroma volume או PAV בקיצור) , ושינוי נומנילי בנפח האתרומה בסגמנט העורק אשר היה בו השינוי הגדול ביותר במהלך המחקר. 349 מטופלים סיפקו תוצאות IVUS שניתן היה להעריכן. בקבוצה זו ה-PAV קטן בממוצע ב-0.98% , וכך גם נפח האתרומה בסגמנט החולה ביותר (ירידה ממוצעת של 6.8%).

המחברים מסכמים שטיפול אינטנסיבי מאוד באמצעות קרסטור 40 מ”ג גורם לרגרסיה משמעותית ומובהקת סטטיסטית של טרשת עורקים בכל המדדים שנבחנו. מחברי מאמר המערכת ב-JAMA הגדירו את התוצאות כמעניינות מאוד, אך המליצו לבצע מחקרים קלינים עם נקודות קצה קליניות כדי שניתן יהיה לקבוע אם גישה טיפולית זו מובילה גם לשיפור קליני והפחתת אירועים קרדיווסקולרים.