מטרת המאמר  – הערכת יעילותם של בדיקות סקר להערכת ירידה בשמיעה.

מאמר זה סקר מחקרים ומאמרים שונים ב- 40 שנה האחרונות לשם הערכת יעילות מבדקי סקר שונים להערכת ירידה בשמיעה. המטרה הסופית הינה ליישם מבדקי סקר אלו במרפאות לשם הערכת שמיעה בקרב מטופלים מבוגרים שהרי שכיחות אובדן שמיעה הינו גבוה יותר בקרב אוכלוסייה זו של מטופלים.

מקרה קליני 1

אישה בת 77, בריאה בדרך כלל מופנית למרפאה לבדיקה שגרתית. היא חשה בטוב. בתשאול לגבי הפרעות בשמיעה היא מציינת כי בן זוגה מתלונן כי היא אינה שומעת אותו היטב כמו כן היא מציינת כי בעבודה היא מתקשה להבין אנשים ומבקשת מהם לחזור על דבריהם פעמיים.

מקרה קליני 2

גבר בן 69 שסובל מיתר לחץ דם וסכרת במשך 10 השנים האחרונות. הוא מגיע למרפאה לבדיקה שנתית שגרתית. בתשאול הוא שולל הפרעות בשמיעה.

מדוע שאלה זו חשובה?

בין 25% ל- 40% מהאוכלוסייה בגילאים 65 מועלה סובלים מהפרעות בשמיעה. השכיחות עולה עם הגיל ומשפיעה על כ- 40-65% בקרב אנשים מעל גיל 75 ומעל 80% בקרב אנשים מעל גיל 85.

מבוגרים עם הפרעות בשמיעה שאינם נעזרים במכשירי שמיעה מדווחים יותר על מצב רוח ירוד, חרדות, ירידה בפעילות חברתית וחוסר בטחון בהשוואה למבוגרים עם הפרעות בשמיעה המשתמשים בעזרי שמיעה.

על מנת לאבחן הפרעה בשמיעה יש צורך במבחני שמיעה פורמלים. אלו כוללים בדיקת יכולתו של החולה לשמוע טונים שונים בחדר מבודד לרעשים. אומנם מבחנים אלו אינם פולשנים וקל לבצעם אולם הציוד הנדרש לבצעם הינו יקר, דורש צוות מיומן ודורשים זמן.

אנטומיה ופיסיולוגיה של השמיעה

האוזן מחולקת ל- 3 חלקים: אוזן חיצונית, אוזן אמצעית ואוזן פנימית. האוזן החיצונית מורכבת מאפרכסת ודרך תעלת השמע החיצונית מובילה לעור התוף. היא למעשה תופסת גלי קול מהסביבה ומובילה אותם לאוזן הפנימית.

בנוסף האוזן החיצונית מגינה על החלל מלא האוויר שהאוזן האמצעית מכילה. האוזן האמצעית כוללת את החלק המידיאלי של עור התוף, את הקצה הפרוקסימלי של ה Eustachian tube ואת 3 עצמות השמע: ה- malleus,incus וה- stapes.

האוזן הפנימית מתחילה היכן שבסיס ה- steps מתאימה עצמה לחלון האובלי והיא כוללת את ה- Cochlea, semicircular canals ואת החלק הדיסטלי של עצב השמע, עצב קרניאלי מספר 8.

כחלק מה- cochlea האבר ע”ש Corti מורכב מתאי שערה ותאים תומכים. תאי שערה אלו מונעים באמצעות נוזלי פרילימפה ובאמצעות תנועה של תאי שערה אלו גלים מכנים מתורגמים למעשה לפוטנציאל חשמלי שמועבר דרך עצב השמע למוח.

פתופיסיולוגיה של הפרעה בשמיעה

הפרעה במסלול השמע מהאפרכסת ועד למוח יוביל לאובדן שמיעה. אובדן שמיעה מסווג לרוב לפי ואובדן שמיעה הולכתי, תחושתי-עצבי או מעורב. אובדן שמיעה הולכתי ונבע לרוב משינויים פתולוגיים במבני האוזן החיצונית או האמצעית וכך נמנעת הגעתם של גלי הקול לנוזלים של האוזן הפנימית.

סיבות שכיחות הינן הצטברות שעווה, גוף זר באוזן, קרע בעור התוף, otitis media, otosclerosis, cholesteatoma, גידול או הפרעה בחיבור המפרקי בין עצמות השמע על רקע טראומתי.

אובדן שמיעה תחושתי-עצבי נובע משינויים פתולוגים במבני האוזן הפנימית כמו ה- cochlea או עצב השמיעה וכך נמנעת העברה של אימפולסים עצביים למוח. אובדן שמיעה תחושתי-עצבי יכול להיות גנטי או נרכש על רקע חשיפה ממושכת לרעשים חזקים, חשיפה לחומרים אוטוטוקסיים כמו אמינוגליקוזידים, זיהומים של האוזן הפנימית, מחלת Meniere ומחלות סיסטמיות אחרות כמו סכרת.

בחולים אל והקושי העיקרי בשמיעה הוא בסינון רעשי רקע. במצב של אובדן שמיעה על רקע גיל (Presbycusis) הגורם הינו אובדן של תאי השערה באבר ע”ש Cortis. זוהי הסיבה השכיחה ביותר בארה”ב לאובדן שמיעה ואובדן שמיעה זה הינו הדרגתי, דו-צדדי ומאופיין ע”י אובדן שמיעה בתדרים גבוהים.

הגדרה של הפרעה בשמיעה ונכות שמיעתית

קול מוגדר במושגים של תדירות (נמדדת בהרץ) ועוצמה (נמדדת בדציבלים). שיחה ממוצעת נאמדת בין 500 ו- 3,000 Hz ובין 45-60 דציבלים. חולה ללא הפרעה בשמיעה מסוגל לשמוע בין 20 ובין 20,000 הרץ.

הפרעות בשמיעה יכולות לערב הפרעות ברגישות לתדירויות שונות או ברגישות לעוצמות שונות.

לשם אבחון של הפרעה בשמיעה יש לבצע מבדקים שונים.

אודיומטריה של צליל כוללת צלילים בתדירויות שונות (מ- 250 עד 8,000 הרץ) בעוצמות שונות (בין 5-125 דציבלים) לכל אוזן בנפרד. סף ההולכה באוויר מהווה מדד של שמיעה הולכתית ושל שמיעה תחושתית-עצבי. הוא נאמד תוך שימוש באוזניות ומציג  צלילים טהורים שעוברים דרך האוזן החיצונית האמצעית לפני הגעתם ל- cochlea ולעצב השמיעה. סף ההולכה הגרמית )דרך העצם) מודד שמיעה תחושתית-עצבית והוא נבדק ע”י השמת קולן על גבי העצם המסטואידית. כך מועבר גירוי ישיר דרך העצמות הגולגולת ל- cochlea ולמעשה עוקף את האוזן החיצונית והאמצעית.

סף הרגישות לכל תדירות נקבע על סמך העוצמה בדציבלים בה החולה מזהה את הצליל 50% מזמן. הסף לכל תדירות מוצג בצורה גרפית באמצעות אודיוגרם. ב- Presbycusis האודיוגרם מדגים פגיעה בשמיעה בתדירויות גבוהות (בין 1,000 ל 8,000 הרץ).

אובדן שמיעה תחושתי-עצבי

מוגדר בתור סף שמיעה דרך העצם ב- 50Hz, 1,000Hz וב 2,000Hz מעל 25 דציבלים.

מבחינה קלינית הפרעה קלה מוגדרת לפי סף של 25 דציבלים, הפרעה בינונית כסף של 40 דציבלים והפרעה קשה מעל 60 דציבלים.

אובדן שמיעה הולכתי

מחושב לפי סף השמיעה דרך האוויר פחות סף השמיעה הגרמית (בדציבלים) עבור כל תדירות שנבדקת. כאשר סף ההולכה דרך האוויר גדול מסף ההולכה הגרמית ישנו אובדן שמיעה הולכתי. ככל שהפרש סף ההולכה אוויר-עצם גדול יותר כך גדולה חומרת הפרעת השמיעה ההולכתית. הפרש של 25dB מוגדר קל, 40dB מוגדר בינוני ומעל 60dB מוגדר קשה.

נכות שמיעתית

מבחנים אודמיוטרים מכמתים את חמורת אובדן שמיעה  אך אינם מייצגים את ההשפעה שיש לאובדן השמיעה על חיי החולה. נכות שמיעתית מוגדרת לפי מידת ההפרעה שנגרמה בחיי המטופל עקב אובדן השמיעה. ייתכן ולמטופל יש אובדן שמיעה שמוגדר כקל אך עדיין מטופל זה חווה הפרעה ניכרת בחייו היומיומיים בניגוד למטופל אחר עם אובדן שמיעה בינוני שלא חווה קשיים ניכרים ועל כן מידת נכותו השמיעתית נמוכה יותר.

המבחן הנפוץ ביותר להגדרת חומרת הנכות השמיעתי הוא ה- HHIE-5 = Hearing Handicap Inventory for the Elderly; יש לציין כי מבחן זה גם משמש כ- screening לאובדן שמיעה.

מהם מבחני סקר המשמשים לשם הערכת אובדן שמיעה

1. תשאול החולה

תשאול החולה כולל שאלות כגון “האם אתה חווה ירידה בשמיעה?”; “האם אתה מתקשה לשמוע כעת?” וכדומה. תשובה חיובית או מקבילה לתשובה חיובית לשאלות אלו מהווה מבחן סקר חיובי.

2.  ה- HHIE-S

מבחן זה כולל 10 שאלות עליהן ניתן להשיב בחיוב, בשלילה או בתשובה לפעמים. שאלות אלו כוללות שאלות כגון: ” האם בעיה בשמיעה גורמת לך מבוכה בקרב אנשים חדשים שעתה פגשת? האם בעיית השמיעה מעוררת בך תסכול בעת שיחה עם בני משפחתך? האם בעית השמיעה מפריעה לך לשמוע טלביזיה או רדיו?…” וכן הלאה. תשובה חיובית מנוקדת ב- 4 נקודות, לפעמים ב- 2 נקודות לשלילית ב- 0 נקודות. הניקוד הסופי נע בין 0 עד ל-40 נקודות וניקוד של 40 מוגדר כנכות מקסימלית.

3. מבחני קולן

Weber: בסיס הקולן מונח על גבי קצה הראש והחולה מציין היכן הוא שומע את הקול: במרכז הראש (או שתי אוזניו באופן שווה), באוזן שמאל או באוזן ימין. לטרליזציה של הקול לאחת האוזניים מעידה על אובדן שמיעה הולכתי באוזן בה נשמע הקול או על אובדן שמיעה תחושתי-עצבי באוזן השניה או שני המצבים גם יחד. אולם, מאחר ומבחן זה בודק ומשווה את סף ההולכה דרך אוויר ודרך עצם בין שתי האוזניים אין או מאבחן אדם הסובל מהפרעת שמיעה דו צדדית.

Rinne: בודק אובדן שמיעה הולכתי. Loudness Comparison technique: בסיס הקולן מונח על גבי ה- Mastoid להערכת הולכת גרמית ולהערכת הולכה דרך האוויר הקולן מונח סמוך לתעלת האוזן החיצונית מיד לאחר השמעת קול. באופן תקין הקול המועבר דרך האוויר חזק יותר מאשר הקול המועבר דרך העצם.

Threshold Technique: בסיס הקולן מונח על גבי ה- Mastoid להערכת הולכת גרמית. הקולן מונח סמוך לתעלת האוזן החיצונית רק לאחר שהמטופל אינו שומע יותר קול דרך הולכה גרמית. בד”כ הקול נשמע למשך זמן ממושך יותר דרך הולכה אווירית.
אם ישנה הפרעת הולכה אזי הקול ישמע אותו הדבר או אף למשך זמן ארוך יותר דרך הולכה גרמית. במידה ויש אובדן שמיעה תחושתי-עצבי תוצאות מבחן Rinne תהיינה כמו של אדם ללא בעיית שמיעה. 

4. מבחן לחישה

הבודק עומד במרחק 0.6 מטר מהמטופל, חוסם עם ידו אוזן אחת ולוחש רצף של 3 מספרים או עיצורים. על החולה לחזור על עיצורים אלו. במידה ולא שמע ניתן לחזור על הבדיקה פעם נוספת כאשר שמיעה של 3 מתוך 6 מוגדרת במבחן סקר שלילי.

5. Audioscope

במבחן זה החולה שומע קולות בתדירויות של 500, 1,000, 2,000 ו- 4,000 בעוצמות של 20, 25 ו- 40 דציבלים. ברגע שהחולה שומע את צליל הוא מרים את ידו.

שיטות המחקר

המחקר כלל מעבר על מחקרים משנת 1966 ועד שנת 2005 שבדקו את יעילות מבחני הסקר שתוארו לעיל לשם הערכת אובדן והפרעות שמיעה. שני אנשים בדקו מחקרים ומאמרים אלו בנפרד על מנת לבחור את אלו המתאימים למחקר זה.

בסך הכול בהסתמך על המאמרים והמחקרים שנכללו במחקר נבדקו כ- 13,000 חולים.

כל המחקרים השתמשו באדיומטר כ- gold standard לשם הערכת דיוק תוצאות מבחני הסקר.

עיבוד המקרים הקליניים

במקרה ה- 1 שתיאר אישה בת 77, בריאה בדרך כלל מופנית למרפאה לבדיקה שגרתית. היא חשה בטוב. בתשאול לגבי הפרעות בשמיעה היא מציינת כי בן זוגה מתלונן כי היא אינה שומעת אותו היטב כמו כן היא מציינת כי בעבודה היא מתקשה להבין אנשים ומבקשת מהם לחזור על דבריהם פעמיים.

בשל גילה של האישה הסבירות הראשונית שתהיה לה הפרעה בשמיעה הינה בין 40-66%.

מאחר וענתה בחיוב לשאלת הפרעות בשמיעה הסבירות שאכן יש לה אובדן שמיעה עולה ל- 80%.

השלב הבא הינו הפניה של החולה למבדקים אודיולוגים לשם קביעת חומרת הפרעת השמיעה וכן לשם התאמת מכשירי עזר.

במקרה ה- 2 שתיאר גבר בן 69 שסובל מיתר לחץ דם וסכרת במשך 10 השנים האחרונות. הוא מגיע למרפאה לבדיקה שנתית שגרתית. בתשאול הוא שולל הפרעות בשמיעה.

הסבירות שלאיש זה תהיינה הפרעות שבשמיעה הינה 50%; מאחר וענה בשלילה במבדק תשאול החולה הסבירות יורדת ל- 30%. ניתן להוסיף במקרה זה מבחן סקר נוסף כמו מבחן הלחישה ואם יעבור מבחן זה בהצלחה אזי הסבירות שהוא סובל מהפרעת שמיעה הינה נמוכה ביותר. אולם, אם לא יעבור את מבחן הלחישה יש להפנותו למבחנים אודיומטרים.

סיכום

על מנת לערוך בדיקות סקר בקהילה להפרעות שמיעה בקרב מטופלים מבוגרים ראשית יש לתשאל אותם בנוגע להפרעות שמיעה. חולים שיענו לשאלות אלו בחיוב יש להפנות למבדקים אודיומטריים. אם הם עונים בשלילה ניתן להמשיך בבדיקות סקר במרפאה כגון מבחן הלחישה או שימוש באדיוסקופ לשני המבחנים אותו ערך דיאגנוסטי. אם המטופל אינו שומע באחד משני אלו יש להפנות אותו למבדקים אודיומטריים.

חשוב לציין כי שני מבחני הקולן Weber ו- Rinne אינם מומלצים כמבדקי סקר במסגרת המרפאה ועל כן אין להשתמש בהם לשם הערכת אובדן שמיעה בקרב המטופלים.

למאמר