JAMA גיליון 354 מאת דודיק

תקציר

המונח כאב ראש יומי כרוני (chronic daily headache) מתאר מצב בו אדם סובל מכאבי ראש במשך 15 ימים לפחות בכל חודש, במשך 3 חודשים או יותר. מרבית חולים אלו הינם נשים ובדרך כלל ישנה היסטוריה של מיגרנות. אצל מרבית החולים קיים שימוש יתר בתרופות לטיפול חריף בכאבי ראש, כולל תרופות אנלגטיות פשוטות, ארגוטמינים (ergots) וטריפטנים (triptans) .

על אף שקיים בסיס מחקרי מועט לגבי הטיפול המיטבי בחולים אלו, נראה כי שינויים באורח החיים, דוגמת צמצום צריכת קפאין ופעילות גופנית יכולים להביא לשיפור בתסמינים. יש לבצע גמילה מבוקרת מהתרופות לטיפול חריף בכאבי הראש. קורס קצר של סטרואידים יכול לסייע בהקלת תסמונת הגמילה. עקב השיעור הגבוה של חזרת כאבי הראש היומיים לאחר הגמילה, מומלץ לשקול מתן טיפול מונע, דוגמת amytriptyline. 

כאב ראש יומי כרוני (chronic daily headache) הינו מצב בו אדם סובל מכאבי ראש במשך 15 ימים לפחות בכל חודש ובמשך 3 חודשים או יותר. הגדרה זו לא מתארת פתולוגיה ספציפית, וכוללת מגוון אתיולוגיות של כאבי ראש, ראשוניים ומשניים. הגורמים השכיחים לכאבי ראש מסוג זה כוללים transformed migraine, וכאבי ראש על-רקע שימוש יתר בתרופות, וסקירה זו מתמקדת בגישה למצבים אלו. כאבי ראש אלו מביאים לפגיעה משמעותית באיכות החיים, ביכולת התפקוד הגופנית והסוציאלית, ולפגיעה בכושר העבודה.

גורמי סיכון הקשורים בסיכון מוגבר לסבול מכאב ראש יומי כרוני כוללים השמנת יתר, צריכת קפאין, היסטוריה של כאבי ראש תכופים, ושימוש-יתר בתרופות לטיפול חריף בכאבי ראש, כולל משככי כאבים, ergots ו- triptans.

למעלה ממחצית מחולים אלו סובלים גם מהפרעות בשינה ומהפרעות במצב-הרוח דוגמת דיכאון או חרדה.

חשוב לשלול סיבות משניות הגורמות לכאבי ראש. סימני אזהרה המחייבים ביצוע מהיר של צעדים אבחנתיים כולל בדיקות הדמיה מוחיות כוללים: הופעת תסמינים נוירולוגים מוקדיים, הופעת פפילאדמה (papilledema), כאבי ראש המחמירים עם שינוי תנוחה או בעקבות ולסלבה (Valsalva), חום, כאבים המופיעים באופן פתאומי, וכאבים המופיעים לאחר גיל 50.

מרבית החולים הסובלים מ- transformed migraine ומכאב ראש על-רקע שימוש יתר בתרופות הינם נשים עם הסטוריה של מיגרנות שהחלו סביב גיל ההתבגרות, כאשר לאורך הזמן עוצמת הכאבים פחתה ותדירותם גברה עד להופעה כמעט יום-יומית. האופי הקליני של כאבי הראש מערב מאפיינים מיגרנוטים ומאפיינים של tension headaches. אצל חולים הסובלים מכאב ראש על רקע שימוש יתר בתרופות לטיפול חריף בכאבי ראש, הטיפול עצמו גורם להופעת התסמינים או מחמיר אותם. תסמונות אלו יכולות להופיע יחד או בנפרד. קיימים קריטריונים פרטניים לאבחון התסמונות.

חולים עם transformed migraine נוטים לשימוש יתר בתרופות אנלגטיות, ביחוד שילובים של אספירין, אקמול וקפאין; אופייטים (opioids), ergotamine ו- triptans. הזמן הממוצע בין התחלת הטיפול בתרופות לבין הופעת כאבי ראש על-רקע זה נע בין כשנה וחצי ב- triptans, ועד כ- 5 שנים בתרופות אנלגטיות. קשה לקבוע אם נטילת התרופות נגרמת כתוצאה מהתסמינים או גורמת להם, ולכן מומלץ להפסיק את השימוש בתרופות אלו בכל החולים הסובלים מכאב ראש יומי, ולחדול מהשימוש בהן למשך חודשיים לפחות. כאשר ישנה הפחתה בתדירות הכאבים בעקבות הפסקת הטיפול ותדירותם פוחתת לפחות מ- 15 ימים בחודש, ניתן לקבוע כי מדובר בתסמונת של כאבי ראש יומיים על רקע טיפול תרופתי. כאשר כאבי הראש ממשיכים להופיע 15 ימים בחודש או יותר, מדובר בתמונת של transformed migraine. 

נראה כי שינויים באורח החיים יכולים להביא להקלה בתסמינים. מומלץ להפחית את צריכת הקפאין, לבצע פעילות גופנית, ולקבוע מועדים קבועים לארוחות ולשינה. יש לטפל בדיכאון, חרדה והפרעות בשינה כאשר אלו מופיעים. ידוע כי שיטות מבוססות הרפיה ו- biofeedback יעילות בחולים עם tension headaches, אך אין ראיות לגבי יעילות השיטות בחולים עם transformed migraine.

קיים מידע מחקרי מועט לגבי יעילותם של טיפולים מניעתיים שונים בחולים עם כאב ראש יומי כרוני. ישנן ראיות לכך שטיפול בתרופה הטריציקלית (tricyclic) amytriptyline יכול להביא להפחתה ניכרת בתדירות התסמינים במעל למחצית מהמטופלים. לתרופה זו ערך מוסף בחולים הסובלים גם ממחלת דיכאון. תרופות נוספות שהשיגו הפחתה משמעותית בתדירות הכאבים כוללות gabapentin, topiramate ו- botulinum toxin type A. מקובל להמשיך את הטיפול המניעתי במשך חודשיים לפחות. טיפול יעיל מוגדר ככזה שמביא להפחתה של 50% לפחות בתדירות כאבי הראש. כאשר הטיפול יעיל יש להמשיך במתן התרופה במשך 3 עד 6 חודשים ולאחר תקופה זו ניתן לנסות להפחית במינון או לנסות להפסיק את הטיפול המניעתי.

יש הסבורים כי בחולים עם כאבי ראש על רקע שימוש יתר בתרופות אין מקום לטיפול תרופתי מונע, וכי די בהפסקת הטיפול התרופתי שגרם לתסמונת. עם זאת, לאור השיעור הגבוה של חזרת התסמינים לאחר הפסקת צריכת-היתר, יש חוקרים הממליצים על מתן טיפול מונע גם בקבוצה זו.

ישנה מחלוקת לגבי מקומם של אופייטים בטיפול בחולים עם כאב ראש יומי. במחקר פרוספקטיבי שבדק סוגיה זו נמצא כי לטיפול באופייטים יעילות מוגבלת בהקלת תסמיני המחלה. בנוסף לכך במחצית מהחולים נמצאו עדויות לשימוש לרעה בטיפול, כולל ניסיון להשגת מרשמים נוספים, הגדלת המינון על דעת המטופל וכד’.

לא קיימים מחקרים מבוקרים לגבי היעילות של גמילה מטיפול תרופתי לכאב ראש חריף, בהפחתת חומרת כאבי ראש יומיים, ומרבית ההמלצות מבוססות על ניסיון קליני. ניתן לבצע את הגמילה במסגרת אמבולטורית. יש מקום לגמילה באשפוז כאשר החולה נכשל בהפחתת מינון התרופות, בגמילה ממינונים גבוהים של אופייטים או ברביטורטים, ובחולים עם מחלות רקע קשות, גופניות או פסיכיאטריות. ניתן להפסיק את הטיפול בתרופות אנלגטיות פשוטות, בארגוטמין ובטריפטנים בבת-אחת. כאשר מפסיקים טיפול באופייטים או בברביטורטים (barbiturates), יש להוריד את המינון בהדרגה לאורך חודש.    

גמילה מתרופות אנלגטיות ומארגוטמין יכולה לגרום לכאבי ראש קשים, בחילות והקאות, ירידה בלחץ הדם וטכיקרדיה, שעלולים להמשך ימים עד שבועות. נראה כי התסמינים נמשכים זמן קצר יותר לאחר גמילה מטריפטנים, וזמן ממושך יותר לאחר גמילה מתרופות אנלגטיות.

מחקר מבוקר קטן מצא כי טיפול ב- 100 מ”ג פרדניזון במשך 5 ימים מפחית את משך כאבי הראש בתקופת הגמילה בכמחצית. מחקר אחר מצא שטיפול משולב ב- tizanidine הניתן בערב, ומנה יחידה של תרופה מקבוצת ה- nonsteroidal anti-inflammatory drug הניתנת בבוקר, הביא לריפוי של כאב הראש היומי בשיעור משמעותי מהחולים.

למרבה הצער, ישנו שיעור גבוה של חזרת המחלה לאחר גמילה מלאה או חלקית מהטיפול התרופתי החריף. נראה כי בתוך שנה מהגמילה קרוב למחצית מהחולים ישובו לסבול מכאבי ראש יומיים, וכי שיעור דומה מהחולים ישוב להשתמש בתרופות שנטלו לפני תהליך הגמילה.

Chronic Daily Headache, David W. Dodick, M.D.,

N Engl J Med 2006;354:158-65