גיליון 295 של ה-JAMA , סקירה מאת נורמן

תקציר הסקירה:

מחלה של העורקים ההיקפיים (peripheral artery disease) פוגעת בכ- 20% מהאוכלוסייה מעל גיל 55. המחלה מאובחנת על-ידי בדיקת ה- ankle-brachial index (ABI). כמחצית מהחולים סובלים מתסמינים שהאופייני שבהם הוא צליעה לסרוגין, וכמחצית אינם סובלים מתסמינים. מחלה זו מתאפיינת במהלך איטי ובשיעור נמוך של סיבוכים מקומיים, אך החולים נמצאים בסיכון גבוה למחלת לב כלילית ולמחלה צרברו-וסקולרית. קיימים מספר טיפולים שיכולים להפחית את תסמיני המחלה, ואלו כוללים הפסקת עישון, פעילות גופנית, טיפול בסטטינים ובחסמי-ACE ועוד. טיפולים המפחיתים את הסיכון לסיבוכים ולתמותה ממחלה של העורקים הלבבים והמוחיים כוללים הפסקת עישון, איזון לחץ-דם וערכי סוכר, טיפול בנוגדי טסיות ובסטטינים ועוד.

המונח מחלה של העורקים ההיקפיים (peripheral artery disease- PAD) מתאר תהליך פתולוגי בו ישנה הפרעה לזרימת הדם בעורקי הגוף, לא כולל עורקי המוח והעורקים הכליליים. מאמר זה מתמקד במחלה של הגפיים התחתונות, הנובעת לרוב ממחלה טרשתית באבי העורקים (aorta), בעורקי הכסל (iliac), ובעורקי הרגליים. מקובל לאבחן מחלת כלי דם היקפיים כאשר המדד ankle-brachial index (ABI), המתאר את היחס בין לחץ הדם הנמדד מעל הקרסול ובין לחץ-הדם הנמדד בזרוע, נמוך מהערך 0.90. מדובר במחלה נפוצה ששכיחותה מוערכת בכ- 20% מהאוכלוסייה מעל גיל 55, אך היא שכיחה יותר בגיל מבוגר יותר, במעשנים, וכאשר ישנה סוכרת או יתר לחץ דם.

כמחצית מהחולים עם מחלה של העורקים ההיקפיים לא סובלים מתסמינים כלל, אך עד 10% יפתחו תסמינים בתוך 5 שנים.

כחמישית מתארים תסמינים “קלאסיים” של המחלה דוגמת צליעה לסירוגין (intermittent claudication), כאבי רגליים בשעת מנוחה והופעת כיבים ברגליים, וכשליש מהחולים מתארים תסמינים אחרים.

על אף שמדובר במחלה עם קצב התקדמות איטי ושיעור נמוך של סיבוכים מקומיים, התמותה בקרב חולים עם מחלת כלי-דם היקפית היא גבוהה (עד 30% מהחולים הסובלים מתסמינים ימותו בתוך 5 שנים) עקב הסיכון המוגבר ללקות באירוע מוחי ובאוטמים של שריר הלב. עבודה זו סוקרת את הטיפולים הרפואיים למחלה ובודקת את הראיות לגבי יעילותם, הן בהקלת התסמינים, והן בהפחתת הסיכון לסיבוכים קרדיו וצרברו-וסקולרים. טיפולים פולשניים דוגמת צנתורים וניתוחי מעקפים לא נבדקו במסגרת המחקר.

הפחתת תסמינים של הרגליים:

עישון הוא מגורמי הסיכון הידועים הקשורים במחלה של העורקים ההיקפיים, וקיים יחס ישר בין כמות העישון ובין חומרת המחלה. נמצא כי הפסקת עישון בחולים הסובלים מצליעה לסירוגין מביאה לשיפור בצליעה ומפחיתה את הסיכון לסבול מכאב בשעת מנוחה, אך לא משפרת משמעותית את יכולת ההליכה. אמצעים מקובלים לסייע לחולים להפסיק לעשן כוללים הכוונה של הרופא המטפל, שימוש בתחליפי ניקוטין וב- bupropion.

פעילות גופנית מביאה לשיפור משמעותי בזמן ההליכה המרבי, וביכולת ההליכה הכוללת. ביצוע פעילות גופנית יעיל יותר מצנתור עורקי, יעיל יותר מטיפול באספירין, ויעילותו דומה לזו  של ניתוח מעקפים של עורקי הרגליים, בהשגת מטרות אלו. תוכנית האימונים המתאימה לחולים אלו כוללת הליכות חוזרות עד להגעה לכאב כמעט-מרבי, לאורך תקופה של 6 חודשים לפחות.

מחקרים הראו כי טיפול בסטטינים בחולים עם רקע לבבי מפחית באופן ניכר את הסיכון לפתח תסמינים של מחלה של העורקים ההיקפיים, וכן יכול לשפר את מרחק ההליכה המירבי ללא כאבים.

ישנם הסבורים כי טיפול בחסמי-בטה מביא להחמרה בתסמינים של מחלה של העורקים ההיקפיים, אולם נראה כי אין מניעה לתת טיפול זה לחולים הנזקקים לו. עם זאת, יש לתת את הטיפול בזהירות לחולים עם מחלה פריפרית קשה. טיפול משולב ב- atenolol וב- nifedipine יכול להפחית את יכולת ההליכה המירבית, ואילו טיפול בחסמי-ACE (angiotensin-converting enzyme inhibitors)  יכול להביא לשיפור ביכולת ההליכה.

טיפול ב- cilostazol, מעכב של האנזיםphosphodiesterase type 3 המעכב אגרגציה של טסיות וגורם להרחבת כלי-דם, מביא לשיפור במרחק ההליכה המירבי ובמרחק ההליכה ללא כאבים. יש להימנע ממתן התרופה לחולים הסובלים גם מאי ספיקה לבבית. נראה כי ישנן ראיות לגבי יעילותם של ticlopidine ושל תמצית ginkgo biloba בשיפור יכולת ההליכה של החולים. תרופות רבות נוספות נבדקו במטרה לשפר את הטיפול במחלה של העורקים ההיקפיים, אולם לא קיים ביסוס מחקרי מספק להערכת יעילותן.

מניעת סיבוכים לבביים וצרברו-וסקולרים

ידוע כי הפסקת עישון מפחיתה באופן ניכר את הסיכון למחלת לב כלילית ולמוות על רקע לבבי באוכלוסייה הכללית, וניתן להניח כי גם בחולים עם מחלה של העורקים ההיקפיים תרשם השפעה דומה. מחקרים תצפיתיים מאשרים הנחה זו, אולם לא קיימים מחקרים אקראיים ומבוקרים שבדקו את הסוגיה.

טיפול בתרופות להפחתת לחץ-דם מביא להפחתת הסיכון הקרדיו-וסקולרי בחולים עם יתר לחץ דם באוכלוסייה הכללית. מחקר גדול שבדק את היעילות של טיפול ב- ramipril, חסם ACE, בחולים עם מחלה של העורקים ההיקפיים, הראה כי הטיפול מפחית בכ- 25% את הסיכון לאירוע מוחי, אוטם לבבי, ולמוות על רקע מחלות אלו. נמצא כי בחולים הסובלים גם מסוכרת יש תועלת לאיזון אינטנסיבי של לחץ הדם בעזרת כל אחד מהטיפולים המקובלים.

נמצא כי טיפול בסטטינים בחולים עם מחלה של העורקים ההיקפיים, עם או ללא מחלה לבבית, ורמת LDL-כולסטרול של 135 או יותר, מפחית באופן ניכר את הסיכון לאירועים לבבים וצרברו-וסקולרים. ממחקרים חדשים יותר עולה כי הפחתת הסיכון הלבבי נמצאת במתאם למידת ההפחתה ב- LDL כולסטרול, ללא תלות בפרופיל השומנים הבסיסי שלפני תחילת הטיפול.

מטה-אנליזה נרחבת מצאה כי טיפול נוגד טסיות מביא להפחתה ניכרת בסיכון לאירועים לבביים ומוחיים בחולים עם מחלה של העורקים ההיקפיים. ההפחתה בסיכון הינה משמעותית, ובהיקף דומה ליעילות הטיפול בקבוצות אחרות הנמצאות בסיכון גבוה דוגמת חולים לאחר אוטם לבבי או שבץ.

אספירין הוא הטיפול נוגד-הטסיות הנפוץ ביותר, ונראה שמינון של 75 עד 150 מ”ג ליום הוא האופטימלי בחולים אלו. טיפול באספירין גם מעכב את התקדמות המחלה ברגליים, ומפחית את הצורך בטיפולים פולשניים. מחקר שהשווה את היעילות של אספירין לזו של clopidogrel במניעת סיבוכים לבביים ומוחיים בחולים עם מחלה של העורקים ההיקפיים מצא כי טיפול ב- clopidogrel היה יעיל יותר והביא להפחתה נוספת של כמעט 25% בסיכון לאירועים אלו. אין ראיות לגבי יעילותם של הפרין, הפרין במשקל מולקולרי נמוך, או נוגדי קרישה פומיים, בחולים עם מחלה של העורקים ההיקפיים והטיפול בהם כרוך בסיכון מוגבר לאירועי דמם.

מחלה של העורקים ההיקפיים הינה נפוצה ובמקרים רבים קיימת ללא תסמינים. מלבד הפגיעה באיכות החיים והסיכון לסיבוכים מקומיים הכרוכים במחלה, חשוב להכיר בכך שחולים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לאירועים לבביים וצרברו-וסקולרים, ולתמותה על רקע זה. בחולים הסובלים מתסמינים קיימות מספר אפשרויות טיפוליות, כולל שינויים באורח החיים וטיפולים תרופתיים שונים, היכולים לסייע בהקלת התסמינים. בכלל החולים, גם באלו שאינם סובלים מתסמיני המחלה, יש חשיבות למתן טיפול המפחית את הסיכון לאירועים קרדיו וצרברו-וסקולרים, ומשפר את תוחלת החיים.

JAMA. 2006;295:547-553.

Medical Treatment of Peripheral Arterial Disease, Graeme J. Hankey, MD; Paul E. Norman, DS; John W. Eikelboom, MBBS, MSc ,