אבחנת תעוקת חזה יציבה וכרונית, כוללת אי נוחות בחזה הקדמי השמאלי, הניתנת לחיזוי וחוזרת על עצמה לאחר מאמץ גופני או התרגשות. התסמינים לרוב קשים יותר כאשר קר ולאחר האוכל ומוקלים ע”י מנוחה או ניטרו-גליצרין תת לשוני. כאשר מתקיים מצב זה, הסבירות לחסימה בעורקים כליליים ראשיים היא גבוהה, ולרוב מידת החסימה גדולה מ-70%.

התעוקה מופיעה כאשר קיימת הפרעה אזורית באספקת הדם לשריר הלב, לרוב בשל עלייה בדרישה של הלב לאספקת דם.  תסמיני התעוקה היציבה הפיכים לגמרי וקבועים במשך חודשים או שנים.כאשר התעוקה היא חדשה, או ממושכת מהרגיל, אזי היא מוגדרת כבלתי יציבה.  מצבים רפואיים נוספים כמו אנמיה, יתר פעילות של בלוטת התריס או יתר לחץ דם, יכולים להחמיר את התעוקה.

בשלבים הראשונים של התהליך הטרשתי, הרובד שנמצא מחוץ לחלל כלי הדם (נהור), גדל בכיוון ההפוך ממרכז כלי הדם ולכן אינו גורם להיצרותו ואינו מתגלה בצינתור או במבחן מאמץ,  בשלבים מתקדמים יותר, מתחיל הרובד להצר את חלל העורק ולחסימת זרימת הדם ולבסוף לתעוקה. הפרעה במנגנון ההרחבה והכיווץ של כלי הדם הכליליים הנפוצה בלוקים בטרשת העורקים ומונעת את התגובה הנאותה בעת מאמץ.  לעיתים, מחלה קשה במסתם האאורטלי או קארדיו-מיו-פאתיה היפר-טרופית, יכולים לגרום לכאב תעוקתי, בלא כל פגיעה בעורקים הכליליים.

כאב בחזה מסווג כקלאסי, או כאב טיפוסי, ככאב לא טיפוסי בו נמצא רק חלק ממאפייני הכאב התעוקתי וככאב חזה שאינו תעוקתי, בו אין אף אחד ממאפייני הכאב התעוקתי.

הופעה לא טיפוסית של כאב תעוקתי, נפוצה יותר בנשים, שם תתבטא, ככאב מתחת לשד, דפיקות לב, או כאב חד ודוקר ובאופן כללי, כאב בחזה נפוץ בנשים, אך לרוב אינו נובע ממחלת כלי הדם הכליליים.

הופעה לא טיפוסית נפוצה גם בקשישים, שם תתבטא כקוצר נשימה במאמץ, חולשה או הזעה ובלוקים בסוכרת אשר עלולים גם שלא להרגיש כלל את הפגיעה באספקת הדם לשריר הלב.

עירנות יתר נדרשת במקרים אלו.חומרת התעוקה נמדדת בסולם הנע בין 1 , אז מופיעה התעוקה רק במאמץ קשה או ממושך במיוחדועד לציון 4 אז התעוקה קיימת גם במנוחה.  חומרה זאת משפיעה על קביעת הטיפול, אולם לא נמצא קשר בין מידת ההיצרות בעורקים לבין עוצמת התעוקה.

קיימות מספר שיטות אבחנתיות להערכת מטופל החשוד כלוקה במחלת לב כלילית. ההבדלים בין שיטות אלו מתבטאים בין השאר ברגישות ובסגוליות השונות בין הבדיקות השונות. 

בוגרים עם תסמינים טיפוסיים ולא טיפוסיים צריכים לעבור מבחן מאמץ ובעיקר אלו עם גורמי סיכון משמעותיים.שיעור החיובי הכוזב והשלילי הכוזב של מבחני המאמץ נע בין 20 ל-30 אחוזים, שיעור זה גבוה עוד יותר בקרב נשים.לעיתים קרובות נדרש צינתור כדי לאשר תוצאות לא חד משמעיות.הבדיקות הלא חודרניות נותנות גם מידע נוסף כמו זמן הפעילות הכולל, פגיעה בתפקוד חדר שמאל כתוצאה ממאמץ, השינוי בלחץ הדם והדופק כתגובה למאמץ וחשוב מכול את מידת האיסכמיה של שריר הלב.   

באופן כללי, ניתן לומר, שכושר אירובי לקוי והפרעה בקצב הלב או תגובת לחץ דם, מגבירים את הסיכון למאורעות קליניים בעתיד.

הצינתור עדיין מהווה את תקן הזהב לאבחנה של חסימת עורקים כליליים.

ההוריות לצינתור הן: תסמינים שאינם ניתנים לשליטה, תוצאות לא תקינות במבחן המאמץ, בעיקר צניחות מקטע ST של יותר ממ”מ, איסכמיה במאמץ קל, פגם תנועה גדול והפיך בקיר אחד של הלב או מספר פגמי תנועה באזורים שונים, ופגמים גדולים במיפוי לב. 

כאב לא טיפוסי או חוסר התאמה בין הבדיקות השונות, לעיתים קרובות מסתיים בצינתור.  חסימה של 50-70% דורשת בד”כ המשך מעקב ובירור, כמו גם במקרה של מחלה מיקרו-וואסקולרית.

לרמות גבוהות של CRP או של סמנים אחרים כמו ה-BNP, יש משמעות פרוגנוסטית לגבי מאורעות עתידיים בלוקים בתעוקה יציבה. אולם היישום הקליני של בדיקות אלו עדיין אינו ברור לחלוטין.

התרופות למניעת תעוקה כוללות את הניטראטים, חסמי הביטא, וחסמי תעלות הסידן. כל הללו, מאריכות את זמן המאמץ עד להופעת תעוקה וגם מפחיתות את תדירות התעוקה. אולם, אף לא אחת מהתרופות הללו הוכחה כמועילה בהפחתת התמותה מאירועים קארדיו-וואסקולריים או מאוטם שריר הלב בתעוקת חזה יציבה וכרונית.

מחקרים המשווים את התרופות השונות זו לזו לא הצליחו להראות תועלת מיוחדת לאחת מן התרופות במניעת תעוקה בהשוואה לאחרות ולכן ניתן לבחור בכל אחת מהתרופות, כטיפול הראשוני.

חסמי הביטא פועלים ע”י הפחתת צריכת החמצן של הלב ע”י  הפחתת הדופק ולחץ הדם כמו גם את מידת התכווצות שריר הלב.  חסמי תעלות הסידן מרחיבים את העורקים הכליליים והסיסטמיים, מגבירים את זרימת הדם בעורקים הכליליים ומפחיתים את צריכת החמצן של שריר הלב ולמרות החשש שעלה בעבר לגבי בטיחותן, נתונים ממחקר ה-ALLHAT וממטה-אנליזה גדולה עדכנית, מראים שהשימוש בחסמי תעלות סידן לטיפול ביתר לחץ דם אינו מעלה את התחלואה או התמותה.    

הניטראטים גם הם, מרחיבים את העורקים הכליליים והסיסטמיים וגם לעיתים עורקים כליליים מוצרים, אך יותר מכל הם גורמים להרחבת ורידים סיסטמיים ובכך לאיגום דם בגוף והקטנת העומס על הלב.  ניתן להשתמש בהם לאחר הופעת הכאב, או כמניעה לפני פעילות.  במתן ניטראטים הפעילים לזמן ממושך, יש להקפיד על מרווח של 12 14 שעות, ללא ניטראטים, כדי למנוע הסתגלות.  השימוש בניטראטים יחד עם תרופות להפרעה בזיקפה הוא מסוכן ואין להשתמש בהן בטווח של 24 שעות זו מזו.

תת טיפול, כלומר מינון נמוך מידי של תרופות נוגדות תעוקה, הינו נפוץ.  יתר על כן, לעיתים קרובות נדרש משלב של שתיים או שלוש תרופות.מספר משלבים מומלצים ואילו אחרים מסוכנים בשל הסיכון לירידת לחץ הדם או הדופק.נזכיר מספר משלבים אליהם יש לשים לב במיוחד כמו ניטראטים האסורים בשימוש יחד עם תרופות לטיפול בהפרעות זיקפה, חסמי ביטא עימם יש לנקוט בזהירות בלוקים במחלת ריאות חסימתית, סוכרת, דיכאון ועודוחסמי תעלות הסידן Verapamil ו-Diltiazem, האסורים בשימוש במקטע פליטה הנמוך מ-30%.

כמובן שאיזון ערכי לחץ הדם וערכי הסוכר חשובים עד מאוד ומשפיעים על התקדמות המחלה ועל מאורעות עתידיים.

שינוי אורחות חיים כולל פעילות גופנית המפחית את תדירות התסמינים התעוקתיים: יש להתחיל לאט למשך 20-30 דקות ולהעלות את המשך ככל שהתסמינים מאפשרים זאת.  ולמרות ששינוי תזונתי לא נבדק בתעוקה יציבה וכרונית, מחקר עדכני, מצא שהדיאטה הים תיכונית מפחיתה כמעט ב-50% את המאורעות ה קארדיו-וואסקולרים.   

יש להשקיע מאמץ רב בעידוד לפעילות גופנית והפסקת עישון.  

בחולי סוכרת חשיבות רבה ניתנת לאיזון קפדני של רמות הסוכר.

הטיפול תרופתי הנוסף, כולל אספירין במינון 81 עד 150 מ”ג ליום, המפחית תחלואה ותמותה קארדיו-וואסקולריים בכרבע  וגם טיפול בסטטינים אשר משפיע במידה דומה בקרב אלו עם רמת שומנים גבוהה.

הסטטינים גם מפחיתים בכרבע את שיעור ה רה-וואסקולריזציה, דבר המרמז על הפחתה בתעוקה בנטילת תרופות אלו. כפועל יוצא מכך, ההמלצות החדשות של ה-ATP3 לגבי איזון הכולסטרול ממליצות על ערכי LDL כולסטרול בין 60 ל-  70 מ”ג לד”ל, בלוקים במחלת לב כלילית המצויים בסיכון גבוה.

מעכב אנזים המהפך, מפחית גם הוא תחלואה ותמותה, למרות שממצאים אלו לא אומתו במחקר גדול אשר בדק שימוש בתרופות אלו.  

ההמלצות לטיפול במעכבי ACE בלוקים בתעוקת חזה יציבה הן: במקרה של היסטוריה של אוטם שריר הלב, יתר לחץ דם, הפרעה בתיפקוד הסיסטולי של חדר שמאל וסוכרת. כמו גם באלו עם פגיעה בתפקוד הכליה.

רה-וואסקולריזציה כוללת טיפול באמצעות צינתור וניתוח מעקפים.

הצינתור נקרא גם PCI ובו הסתימה מורחבת ע”י בלון או עם או בלי החדרת תומכן.

יותר ממיליון טיפולים בצינתור בוצעו בארה”ב בשנת 2003, מספר העולה בהרבה על מספר ניתוחי המעקפים.

מפתיע לגלות שיותר מ-80% מהטיפולים בצינתור בשנת 2004 בארה”ב כבר כללו תומכן המפריש תרופה.

רה-וואסקולריזציה, בכל אחת מהשיטות לא נמצאה כמפחיתה את הסיכון לאוטם שריר הלב או למוות בלוקים בתעוקה יציבה עם תפקוד תקין של חדר שמאל.בכל אופן,  הטיפול ב רה-וואסקולריזציה מיועד לאלו עם תעוקה למרות טיפול מלא ושינוי אורחות חיים, או לאלו עם סיכון גבוה כמו במחלה רב כלית תסמינית, בחסימה בחלקו הקריבני של ה-LAD, או בעורק השמאלי הראשי, בתפקוד לקוי של חדר שמאל, בסוכרת, נגע גדול במיפוי או אקו במאמץ, הופעה מוקדמת של איסכמיה במבחן מאמץ או צניחות מקטע ST במבחן מאמץ של יותר מ-2 מ”מ.   

למרות שניתוח מעקפים משיג הקלה משמעותית וממושכת יותר בתעוקה בהשוואה לצינתור עם תומכן שאינו מצופה בתרופה, שיעור התמותה והאוטמים במהלך 5 השנים שלאחר מכן דומה.

לא ניתן עדיין להעריך את ההבדל ביעילות התומכנים מצופי התרופה וניתוח המעקפים.

השוני הרב בשימוש בצינתור באזורים שונים בעולם גם מעיד על שימוש יתר בטכניקה זאת ולמעשה בתעוקה דרגה 1 או שתיים התועלת בטיפול תרופתי ושינוי אורחות חיים ולאחריהם צינתור רק באם הטיפול הראשוני אינו מספק, כמעט ומשתווה לתועלת בטיפול ע”י צינתור מיידי בדרגת תעוקה קלה זאת.

עדיין לא נמצא הטיפול המיטבי לאלו עם תסמיני תעוקה בלתי נסבלים אשר לא ניתנים ל רה-וואסקולריזציה כלילית.  לרובם מחלה רב-כלית, ורובם עברו רה-וואסקולריזציה בעבר והעורקים הכליליים החסומים אינם ניתנים לפתיחה בצינתור. 

שתי שיטות טיפול חדשניות אושרו ע”י ה-FDA, למרות שמנגנון הפעולה בו הן מקטינות את התעוקה אינו ידוע, האחת היא Enhanced External Counterpulsation, בה מטפלים למשך שעה עד שעתיים בכל פעם למשך מספר שבועות באמצעות מכשיר הסוחט את הרגליים ועוזר בהזרמת דם אל הלב וכך מקטין את העומס על הלב ובמנגנון לא ידוע מפחית את האיסכמיה ואילו שיטה אחרת היא חירור שריר הלב באמצעות לייזר.

תרופות חדשות ומבטיחות המשפיעות על מטבוליזים שריר הלב ועל צריכת החמצן שלו, נמצאות גם הן במחקר.

האבחנה של תעוקה יציבה מבוססת על תסמינים תעוקתיים, מבחן מאמץ לא חודרני החיובי לאיסכמיה של שריר הלב ומציאת טרשת עורקים בצינתור.  יש לטפל בתרופות נוגדות תעוקה במינונים מתאימים, שהראשונה לרוב היא חסם ביטא. טיפול באספירין הינו חובה!הטיפול גם כולל לרוב, שינוי אורחות חיים, כלומר הפסקת עישון, שמירה על משקל הגוף ופעילות גופנית קבועה, וגם טיפול בגורמי הסיכון למחלה קארדיו-וואסקולרית. 

במקרים רבים תרופות אלו יכללו סטטינים, כדי להפחית את רמת ה-LDL מתחת ל-100 מ”ג לדצילטר בתעוקה יציבה ובין 60 ל- 70 מ”ג לד”ל, בחולים בסיכון גבוהוגם שימוש במעכבי אנזים המהפך, ACE Inhibitor.

ההוריה לצינתור היא תסמינים תעוקתיים תחת טיפול תרופתי מקסימלי, או במקרה של תוצאות המעידות על סיכון גבוה במבחן המאמץ.  יש לשקול רה-וואסקולריזציה בחולים עם תעוקה בדרגה 2 או 3, בתוצאות מבחן מאמץ המעידות על סיכון גבוה ותעוקה שמפריעה לחולה למרות טיפול תרופתי מלא.

למאמר

Chronic Stable Angina

<!–
D(["mb","http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/24/2524

rn

מאמר rnסקירה

rn

12

rn

Vertebrobasilar rnDisease

rn

Sean I. rnSavitz, M.D., and Louis R. Caplan, M.D

rn

http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/25/2618

rn

13

rn