הפרעה בתפקוד הכליה בקשישים, קשורה לסיכון מוגבר למוות, בקרב אנשים בריאים, הפונים למרפאה וגם,  בקרב אלו הלוקים באי ספיקת לב, המאושפזים בשל מאורע רפואי חד, מנותחים בבתי חולים, ובאלו הלוקים באוטם שריר הלב. 

אולם, הכלי העיקרי למדידת תפקוד הכליה, רמת הקריאטינין (Creatinine) בנסיוב, אינו רגיש מספיק לגילוי ירידה בינונית בתפקוד הכליה. הקריאטינין, גם מושפע מגורמים שאינם קשורים לתפקוד הכלייתי כמו גיל, מין, גזע ומסת השריר של הנבדק. 

נוסחאות המבוססות על ערך הקריאטינין מעריכות בקירוב את קצב הסינון הגלומרולרי (Glumerular filteration rate) או ה-GFR.

נוסחאות אלו פותחו כדי להתגבר על השפעת אותם גורמים שאינם קשורים לתפקוד הכלייתי אך משפיעים על ערך הקריאטינין.  

דיוקנן של נוסחאות אלו בקשישים, אינו ברור עדיין.

ציסטאטין C, הינו מעכב של ציסטאין פרוטאז (Cysteine Protease) המיוצר כמעט ע”י כל תאי הגוף ומופרש אל מחזור הדם.

במשקל מולקולרי (Molecular) של 13 קילו-דלטון (Kilo Dalton), חלבון זה מסתנן בקלות ע”י הגלומרולוס (Glomerulus) שבכליה ואז עובר מטבוליזה (Metabolisa) בצינורית הקריבנית הלא היא ה-Proximal Tubule. 

לנוכח הפרסומים המעידים על עליונותו של ה ציסטאטין C על הקריאטינין בהערכת ה-GFR, הניחו החוקרים שה ציסטאטין C יהיה מנבא חזק יותר וליניארי יותר של הסיכון לתחולאה או מוות בקרב קשישים, גם מהקריאטינין וגם מה-GFR, המחושב עפ”י נוסחאות המבוססות על ערך הקריאטינין וגורמים נוספים.

לשם כך ערכו המחברים מחקר עוקבה, מבוסס אוכלוסיה, בקרב קשישים, כדי להעריך את ערך ה ציסטאטין C כמנבא תמותה או תחלואה בהשוואה למדדים המקובלים כיום לתפקוד הכליה.

במחקר נמדדה רמת הקריאטינין וה ציסטאטין C ביותר מ-4500 משתתפים. המעקב נמשך 8 עד 9 שנים לאחר המדידה. בכל אחת מהמדידות, חילקו את האוכלוסיה על פי התוצאות לחמישונים, כאשר החמישון העליון חולק לשלישונים על פי הערך בבדיקה.

תוצאות המחקר מראות שרמות ציסטאטין C גבוהות יותר, קשורות באופן ליניארי לסיכון למוות מכל הסיבות. בהשוואה לחמישון התחתון, הסיכון לתמותה של החמישון השני היה גבוה יותר ב-8%, של החמישון השלישי ב- 23% , של החמישון הרביעי ב-34%.

הסיכון לתמותה היה הגבוה ביותר בחמישון העליון אשר בו לשלישון התחתון היה סיכון מוגבר של  70% כשהשלישון האמצעי כבר עלה לסיכון הגבוה פי 2 , ולשלישון העליון בחמישון העליון סיכון מוגבר פי שניים וחצי לתמותה בהשוואה לחמישון התחתון.   

בניגוד לכך, הקשר בין ערך ה קריאטינין לבין התמותה היה בצורת עקומת J, כלומר עליה בתמותה נצפית, רק בערכים הגבוהים של הבדיקה.

הסיכון בחמישון העליון בהשוואה לשני החמישונים התחתונים, ביחס לערכי ה ציסטאטין C, היה מוגבר פי שניים בתמותה מסיבות קארדיו-וואסקולריות, והיה גבוה ב—50% במקרי אוטם שריר הלב ובשבץ מוחי.

במחקר עוקבה זה, מצאו איפוא המחברים, שציסטאטין C הוא מנבא חזק ובלתי תלוי של תמותה ותחלואה כוללת וכזאת הקשורה לתחלואה קארדיו-וואסקולרי בקשישים הגרים בקהילה.

הסיכון לתמותה מכל הסיבות ומסיבות קארדיו-וואסקולרית, נמצא כנמוך מתחת לאחוזון ה-40 של רמות ה ציסטאטין C, סיכון בינוני נקבע בין האחוזון ה-40 לאחוזון ה-80 ואילו רמת ציסטאטין C מעל האחוזון ה-80 נמצאה כמנבאת סיכון גבוה.

רמות ציסטאטין C גבוהות גם היו קשורות באופן בלתי תלוי לסיכון ללקות באוטם חדש בשריר הלב ובשבץ מוחי.  בניגוד לכך, בקריאטינין, רק ערכים בשבעת האחוזונים העליונים, יכלו לנבא סיכון מוגבר למוות מכל הסיבות. ולא נמצא קשר בלתי תלוי בין ערך הקריאטינין והסיכון למוות מסיבות קארדיו-וואסקולרי מאוטם שריר הלב או משבץ.

ערך ה-GFR המחושב על פי נוסחא, היה מנבא תמותה טוב יותר, רק במעט, מערך הקריאטינין.  ועל כן נדמה שה ציסטאטין C, הוא מנבא טוב יותר של מאורעות ותמותה קארדיו-וואסקולרי בקרב קשישים. טוב יותר כאמור מהקריאטינין וגם מה-GFR המחושב.

בחלקן, תוצאות מחקר זה, מתקפות תוצאות מחקרים קודמים, המראים שירידה בתפקוד הכליה מנבא תחלואה קארדיו-וואסקולרי ותמותה במצבים רפואיים שונים ואולם, הרגישות של ה קריאטינין וערך הGFR המחושב הגבילו את יכולתם להוות גורם פרוגנוסטי מנבא.

כבר קודם לכך, פרסמו חוקרים אלו את הקשר הליניארי בין רמות ה קריאטינין ושיעור התמותה.  למעשה, עליה לינארית זו, נצפתה רק בערכי קריאטינין מעל 1.3 מ”ג/ד”ל.  ערך אשר נמצא רק ב- 14 אחוזים מקבוצת המחקר הנוכחית. 

לעומת זאת, ערכי ה ציסטאטין C לא רק שמאפשרים לנבא שלחמישית מאוכלוסית המחקר, להם ערכי ציסטאטין C הגבוהים ביותר נמצאים בסיכון מוגבר באופן משמעותי למוות – הם גם מאפשרים לקבוע של-40 האחוזים להם ערכי ה ציסטאטין C הנמוכים ביותר, סיכון נמוך מהממוצע למוות.  

תצפית זו היא מסקרנת ופרובוקטיבית כי בעבר ערכי הקריאטינין והGFR- המחושב אפשרו לנבא סיכון מוגבר למוות רק כאשר ערך ה קריאטינין היה גבוה, וערך ה-GFR המחושב, נמוך.  הקשר הליניארי למוות, שלא נמצא בללו אך כן נמצא בציסטאטין C ויכול להעיד על כך שלשינויים בתפקוד הכלייתי אשר עדיין מצויים בטווח הנורמה, יכולה להיות משמעות קלינית.

במחקרים הבאים החוקרים סבורים כי מומלץ לבדוק את ההבדלים בין רמות ציסטאטין C נמוכות בינוניות וגבוהות למצבים אחרים המושפעים מירידה בתפקוד הכלייתי  ועל אף שלא נמצאה השפעה של המין או הגזע, על מדד זה, ממליצים הכותבים לחזור על מחקרים כגון אלו במגוון אוכלוסיות שונות.

אם כן, מחקר זה מצביע על קשר בין ערך ה ציסטאטין C לבין הסיכון לתמותה, אולם בכדי להכיר בציסטאטין C כמדד טוב יותר מהקריאטינין לירידה בתפקוד הכליה, יש להוכיח קודם לכן, שמדידת ציסטאטין C תשפר את תהליכי קבלת ההחלטות הרפואיות כאשר לחולה פגיעה בתפקוד הכליה: לדוגמא, בעת התאמת מינון הטיפול התרופתי לפי מידת הפגיעה בכליה.

הבעיות העיקריות הידועות בבדיקה זו, אשר מאושרת ע”י ה-FDA לבדיקת התפקוד הכלייתי, הן השפעת תפקוד בלוטת התריס על ערך הבדיקה, אך יתכן שהשפעה זו אכן מייצגת שינוי בתפקוד הכליה בעת שינוי בתפקוד בלוטת התריס. 

קיימות השפעות נוספות אשר קיים ספק לגבי וודאותם ויש להמתין למחקר נוסף בנושא זה.

לסיכום, ה ציסטאטין C התגלה ככלי יעיל יותר מה קריאטינין והGFR המחושב להערכת הסיכון למוות ולמאורעות קארדיו-וואסקולרים.  אם תאושר תוצאה זו במחקרים נוספים, ציסטאטין C יוכל קרוב לודאי להיות כלי לקביעת פרוגנוזה במטופלים קשישים.

Cystatin C and the Risk of Death and Cardiovascular Events among Elderly Persons, Michael G. Shlipak, NEJM,  Volume 352:2049-2060,

http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/20/2049

ביקשנו את התייחסותו של ד”ר שוקי וייסגרטן, יו”ר האיגוד הנפרולוגי לממצאי המאמר והנה תגובתו:

יש עבודות רבות המדגימות דיוק של ציסטטין להערכת התפקוד הכליתי ואין עוררין שזה מדד טוב – אך בחיי היום יום נראה שעדיין אין בו צורך, מה גם שלא תמיד נמצא שהמדד טוב יותר מאלו שאנו עושים בהם שימוש. המאמר שנסקר כאן אכן חשוב ומדגיש את העלייה ברמת הסיכון הקרדיווסקולרי עם כל ירידה, אפילו  קלה, בתפקוד הכליתי ולכן אין פלא שציסטטין יצא כאן כמדד טוב יותר.

אין לאיגוד בינתיים כל הנחיות בנוגע לשימוש תקני במדד זה.

נבחן בעתיד אם יש בו צורך.