הדיון באירועי טרור מתמקד לעיתים קרובות בטרור כימי ביולוגי או קרינתי, אך כפי שחווינו לצערנו בשנים האחרונות בישראל, רוב אירועי הטרור נגרמים על-ידי חומרי נפץ קונבנציונליים וכרוכים בשיעור גבוה של תחלואה ותמותה. מאמר זה מתמקד במנגנוני הפגיעה כתוצאה מפיצוץ ובהשלכות הקליניות של פגיעות אלו.

פיצוץ מטען נפץ יוצר גל הדף המתפשט מנקודת המקור כלפי חוץ. גל ההדף מורכב משני חלקים גל לחץ, המורכב מאויר דחוס בלחץ גבוה, המלווה מייד ברוח הדף שהיא תוצאה של הפרש הלחצים שנוצר בעקבות גל הלחץ.

כאשר הפיצוץ מתרחש בחלל סגור ישנה הגברה של הפרשי הלחצים כתוצאה מההשפעות המתווספות של הגלים החוזרים מהקירות ומעצמים נוקשים. שינויי לחץ אלו פוגעים בעיקר באיברים חלולים עם פלס אויר-נוזל. רוח ההדף מעיפה רסיסים, חפצים ואנשים וגורמת לפגיעות חודרות וקהות.

את השפעות הפיצוץ ניתן לחלק לארבע קבוצות: פגיעות ראשוניות הנגרמות באופן ישיר מגל הלחץ; פגיעות שניוניות נגרמות מרסיסים וחלקי מטען הנפץ; פגיעות שלישוניות הנגרמות כתוצאה מרוח ההדף; ופגיעות רבעוניות שכוללות כוויות, חנק ושאיפת חומרים רעילים.

פגיעות הדף ראשוניות נגרמות כתוצאה מבארוטראומה (barotrauma) עודף או תת לחץ יחסית ללחץ האטמוספרי. פגיעות אלו מערבות לרוב איברים חלולים ואזורי השקה של אוויר-נוזל. קרע של עור התוף, נזק ריאתי ותסחיף אוויר וקרע של איברים חלולים הן הפגיעות הראשוניות החשובות ביותר כתוצאה מפיצוץ.

עור התוף הוא המבנה הנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר ובלחצים הנמוכים ביותר כתוצאה מפיצוץ. לכן עור התוף מהווה אתר חשוב לגילוי פגיעות הדף. קרע של עור התוף מתאפיין בפגיעה עצבית זמנית המתבטאת כחירשות, טיניטוס (tinnitus) וורטיגו (vertigo). בנוכחות סימנים אלו יש לחשוד בקרע גם כאשר לא ניתן לראות את עור התוף. בלחץ גבוה במיוחד עשויה להיות פגיעה בעצמות השמע. פגיעה בחלון הסגלגל או העגול עשויה לגרום לאובדן שמיעה קבוע.

לחץ גבוה בהרבה דרוש על מנת לפגוע באיברים אחרים, לכן כאשר אין קרע של עור התוף, לא סביר שתמצא השפעה של גל ההדף על איברים אחרים. עם זאת, למרות שקרע של עור התוף הוא סמן רגיש ונוח לפגיעות הדף, נמצא שבחלק מהמטופלים יתכנו פגיעות ריאתיות ללא קרע של עור התוף.

הריאה היא האיבר השני רגיש ביותר לפגיעה ראשונית כתוצאה מפיצוץ. הבדלי לחץ בין נאדיות הריאה לכלי הדם הריאתיים עשויים לגרום לקרעים ודימומים ברקמת הריאה – פגיעות אלו הן לעיתים קרובות מסכנות חיים. תסחיף אויר כתוצאה מפגיעה ריאתית עלול לחסום כלי דם בחוט השדרה או במוח ולגרום לנזק עצבי בהתאם. יש להבחין בין מצב זה לנזק עצבי הנגרם מטראומת ראש ישירה וזעזוע מוח.

המעי הגס הוא האיבר הבטני הרגיש ביותר לפגיעת הדף ראשונית. פגיעה באיברים בטניים מוצקים כדוגמת כבד, טחול וכליות קשור לרוב בעוצמת פיצוץ גבוהה במיוחד או קירבה של המטופל למוקד הפיצוץ.

פגיעות שניוניות נגרמות מפגיעה של רסיסים או חלקי מטען. לעיתים קרובות מטעני נפץ מכילים חלקי מתכת שמתפזרים במהירות גבוהה בעת הפיצוץ וגורמים לפגיעות קשות. פגיעות חודרות כתוצאה מפגיעת רסיסים או חלקי מטען הן הגורם המוביל לתמותה כתוצאה באירועי טרור, מלבד מקרים בהם יש קריסה של מבנים.

פגיעות שלישוניות כוללות קריסת בנינים והרס של כלי רכב או מבנים. סוג וחומרת הפגיעות תלוי בנזק שנגרם. קריסת מבנים קשורה בשיעור תמותה גבוה בשל פציעות מעיכה ולכידה בהריסות.

תסמונת המעיכה בקורבנות קריסת מבנים היא הפרעה מטבולית הנגרמת מנזק לרקמת השריר המוביל לשחרור myoglobin, urate, אשלגן ו-phosphate. במצב זה עלולה להיגרם אי-ספיקת כליות אוליגורית (Oliguric) המחמירה את צבירת האשלגן. הטיפול כולל הידרציה ואלקליזציה (alkalization).

פגיעה אופיינית נוספת היא תסמונת המדור הנגרמת מהלחץ שמפעיל שריר בצקתי פגוע על מעטפת השריר. הלחץ הגבוה אינו מאפשר אספקת דם לאיבר הפגוע (בדרך כלל בגפיים כתוצאה משברים בעצמות הארוכות) ונוצר מעגל משוב מסוכן של עלייה בלחץ וירידה בפרפוזיה המובילים לאיסכמיה. ללא טיפול תסמונת המדור גורמת למוות מקומי של רקמה ועשויה להקדים התפתחות תסמונת מעיכה. הסימנים האופייניים לתסמונת זו הם כאבים חזקים שאינם בפרופורציה למידת הפגיעה הנראית. הטיפול הוא פסיוטומיה (Fasciotomy) מיידית להורדת הלחץ בגפה.

פגיעות שלישוניות כוללות גם נזקים כתוצאה מהעפת אנשים על חפצים קבועים כתוצאה מרוח ההדף. כל איבר בגוף עלול להיפגע כולל שברים, קטיעות ופגיעות מוחיות.

כתוצאה מפיצוץ עלולות להיגרם פגיעות רבעוניות. פגיעות אלו כוללות סיבוכים של מצבים קיימים, כדוגמת נשים בהריון או מטופלים הנוטלים טיפול נוגד קרישה, וכן כוויות, שאיפת חומרים רעילים וחנק.

ברגע שחדר המיון מקבל הודעה על פיצוץ, יש להכין אזור טריאג’ (triage) בכניסה למיון. כאשר מדובר בנשק לא קונבנציונלי, יתכן שאזור זה ישמש גם לפעולות טיהור. כמו כן, יש להקצות אזור לטיפול בפגיעות קלות בנפרד מחדר המיון. מידע על סוג הפיצוץ ומיקומו מסייע בניבוי סוג הפגיעות הצפויות. לאחר פיצוץ במקום סגור, כדוגמת אוטובוס, ניתן לצפות, בנוסף לפגיעות חודרות, ליותר פגיעות הדף ראשוניות ונזק ריאתי בהשוואה לפיצוץ שארע בחלל פתוח.

התפלגות התמותה באירועי טרור נוטה להיות בי-פאזית שיעור גבוה של תמותה מיידית מלווה בשיעורים נמוכים של תמותה מוקדמת ומאוחרת. האתגר של צוותי ההצלה באירוע טרור הוא לזהות את הפצועים עם הפגיעות הקשות ברות הטיפול בקרב הפצועים הרבים עם פציעות קלות.

הייצוב הראשוני של קורבנות פיצוץ דומה לזה של נפגעי טראומה אחרים וכולל קודם כל הערכה וטיפול  בנתיב האוויר, נשימה ומחזור הדם. לאחר הערכה וטיפול בפגיעות מסכנות החיים, בחינה של עור התוף יכולה לשמש לזיהוי פצועים שעלולים להיות בסיכון להתפתחות פגיעות הדף מאוחרות. קרע של עור התוף מרמז על פגיעה ריאתית אפשרית. השגחה, תוך מדידה של ריווי החמצן, יעילה במטופלים ללא פגיעות נוספות ועשויה לסייע בניבוי פגיעה ריאתית או בטנית מאוחרת עוד לפני הופעת התסמינים.

הטיפול בפגיעות ריאתיות כתוצאה מהדף הוא מורכב. יש להימנע מהנשמה בלחצים גבוהים הכרוכה בסיכון מוגבר לתסחיף אויר ופנאומותורקס (pneumothorax). כמו כן יש להיזהר ממתן עודף נוזלים משום שהריאה הפגועה נוטה לפתח בצקת. יעילות הטיפול בסטרואידים ואנטיביוטיקה אינו חד-משמעי. השגחה צמודה חיונית לזיהוי התפתחות פנאומותורקס הדורש החדרת נקז לריאה.

הטיפול בקרע בתור התוף כולל לרוב מניעת חדירת מים לתעלת השמע וטיפות אוזניים אנטיביוטיות בהתאם לצורך. קרעים קטנים לרוב מחלימים באופן ספונטני תוך מספר שבועות. כאשר ההחלמה אינה מלאה ניתן להפנות לתיקון ניתוחי של עור התוף.

טראומה רב-מערכתית קשה, קטיעות ופגיעות ראש, חזה ובטן חודרות קשורים בתמותה כתוצאה מאירוע טרור. כל אחת מהפגיעות דורשת אבחון וטיפול מהירים. לצורך כך חשובה הזמינות של מנתחים בכירים ומומחים.

באירועי טרור נפגעים גם ילדים ונשים בהריון. פגיעות תוך בטניות ופגיעות בחזה הן שכיחות ודורשות התערבות ניתוחית מיידית. באופן כללי, הטיפול בילדים קורבנות אירוע טרור דורש יותר משאבים ומיטות טיפול נמרץ בהשוואה למבוגרים.

במהלך ההריון, פגיעה ישירה בעובר כתוצאה מהדף היא נדירה. העובר מוגן על ידי נוזל מי השפיר, אך יש סיכון להיפרדות שילייה. נשים בשליש השני והשלישי להריון שנחשפו לפיצוץ מומלץ לאשפז לצורך מעקב אחר המוניטור העוברי.

למאמר

Blast Injuries, Ralph G. DePalma, David G. Burris, Howard R. Champion, Michael J. Hodgson, NEJM Volume 352:1335-1342, March 31 2005, Number 13,