מספר רב של מצבים פתולוגיים משפיעים על הזיכרון. ביניהם מחלות ניווניות של המוח, שבץ מוחי, גידולים, טראומת ראש, היפוקסיה, ניתוחי לב, מצבי תת תזונה, הפרעת קשב וריכוז, דיכאון, חרדה, תופעות לוואי של תרופות וגם תהליך ההזדקנות הטבעי. 

רופאים מתחומים שונים, מתמודדים עם ההפרעה בזיכרון, ביניהם הפסיכיאטרים, הנוירולוגים, הרופאים הפנימאים ומנתחי המוח.  

הפגיעה בזיכרון היא אחד המאפיינים המגבילים ביותר של הפרעות שונות ופוגעת בתפקוד היומיומי וגם משפיעה במידה ניכרת על בני המשפחה האחרים.

ההבחנה המיושנת בין זיכרון לטווח קצר לזיכרון לטווח ארוך, פינתה מקום לטובת הבנה טובה יותר וסיווג מדויק יותר של הפגיעה בזיכרון.  

ההתקדמות בהבנת ההפרעות בזיכרון נובעת ממחקרים נוירו אנטומיים (Neuro Anatomical) ומחקר פסיכולוגי של הלוקים בנגעים מוקדיים, ניסויים בחיות ובבני אדם ובדיקות דימות שונות כמו PET, MRI פונקציונלי, ורישום חשמלי של המוח בתגובה למאורעות שונים.

הזיכרון מובן אם כן כאוסף כישורים מנטליים הנסמכים על מערכות במוח.   ארבעת סוגי הזיכרון בעלי החשיבות הקלינית הם הזיכרון האפיזודי, הזיכרון הסמנטי, הזיכרון הפרוצדורלי וזיכרון העבודה.  

חלק ממערכות הזיכרון משמשות לזיכרון מפורש או Explicit וניתן לשחזר מידע זה באופן מודע או הצהרתי Declerative, בעוד מערכות אחרות משמשות לזיכרון שינויים התנהגותיים מרומזים או:  Implicit, ובד”כ אינם מודעים או Non Declerative.

דרך נוספת לסווג זיכרון היא על פי סוג המידע הנשמר, כמו למשל זיכרון מילולי או זיכרון חזותי.

הזיכרון האפיזודי הינו מסוג הזיכרון המפורש Explicit וההצהרתי Declerative, זיכרון זה משמש לדוגמא כדי לזכור סיפור קצר או מה אכל אדם בערב הקודם.  

נגע הממוקם בהיפוקמפוס (Hypo Campus) או בקורטקס האנטו-רינאלי או הפרי-רינאלי (Ento rhinal, Peri rhinal Cortex) פוגע בזיכרון זה ולכן מקושר למערכות הממוקמות באזורים אלו במוח.

קיימים אזורים נוספים המשפיעים על הזיכרון האפיזודי. 

הפגיעה בזיכרון האפיזודי, מתוארת בחוק ריבוט (Ribot’s) הקובע שהמאורעות המיידים שקדמו לאירוע הפוגע, כמו שבץ או פירכוס הם הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר להעלם ואילו זכרונות ישנים, עמידים יותר ולכן, בפגיעה בזיכרון האפיזודי, היכולת ללמוד מידע חדש נפגעת Antegrade Amnesia, מידע שנלמד לפני אך בסמוך לאירוע, נשכח גם הוא Retro grade Amnesia, ואילו מידע ישן לא נשכח.

אזור אחר המשמש לזיכרון האפיזודי הוא האונות הפרונטליות (Frontal), אזור זה לא משמש לאיחסון הזיכרון אלא למיונו.  ידוע גם שהאונות השמאליות המעורבות בזיכרון האפיזודי, פעילות כאשר אדם לומד מילים ואילו האונות הימניות פעילות בעת למידת מידע ויזואלי.

סיבה נוספת לחשיבות האונה הפרונטלית בקידוד המידע היא שאונה זאת היא שמאפשרת להתמקד במידע המיועד להיזכר ולהפעיל את האונות הטמפורליות המדיאליות כדי לאגור מידע זה. 

פגיעה באזור הפרונטלי יכולה לגרום לעיוות בזיכרון ואף לזיכרונות שקריים. 

ובמקרים אלו החולה יהיה קונ-פא-בו-לא-טיבי  (Confabulation). במצב זה החולה “ממציא” זיכרונות חדשים כדי להתאימם לסיטואציה, כמו לדוגמא “היזכרות” בכך, ש- “מישהו פרץ אל הבית ושינה את מקומם של החפצים שבבית”.

ניתן להמשיל, בדרך פשטנית את חלקי הזיכרון האפיזודי השונים, כדי להבדיל בין הפגיעה הטמפורלית מדיאלית, כפי שמתוארת ע”י פאפז (Papez) לבין הפגיעה המופיעה מנזק לאזורים הפרונטליים.   

האזורים הפרונטליים הם פקיד התיוק של הזיכרון האפיזודי ואילו האיזורים הטמפורלים מדיאלים, הינם תיקיית איכסון לזיכרונות חדשים ואילו האזורים הקורטיקליים האחרים הם תיקיית איכסון לזיכרון אפיזודי ישן  ולכן, בפגיעה פרונטלית היכולת לאכסן או לשלוף מידע מהזיכרון האפיזודי קיימת אך קשה לביצוע.

יתכן שהמידע המאוכסן או נשלף ע”י מערכת פרונטלית פגועה, יהיה מעוות, בשל “טעות בתיוק” אשר יכולה לעוות את מקור הזיכרון, ההקשר שלו או הרצף שלו.

לעומת זאת, פגיעה במערכות זיכרון אפיזודי הממוקמות באזורים טמפורו-מדיאלים, מאופיינת בכך שזכרונות מהעת האחרונה, נעלמים ואילו זיכרונות ישנים יותר שכבר התמצקו במהלך חודשים עד שנים ונשמרים באזורים קורטיקליים אחרים לא יפגעו ולשם דוגמא, גם בדיכאון וגם באלצהיימר יכול להפגע הזיכרון האפיזודי, בדיכאון, הפגיעה היא בתיוק של הזיכרונות ואילו באלצהיימר הפגיעה היא באיחסון הזיכרונות החדשים.

הפרעה בזיכרון האפיזודי יכולה להיות חולפת, כפי שמופיע בזעזוע מוח, פרכוס או אמנזיה כללית חולפת Transient global amnesia  או הפרעה קבועה כמו בפגיעה מוחית איסכמית או היפוקסית (Ischemic, Hypoxic), בשבץ מוחי בודד, בנגעים כתוצאה מניתוח ובאנצפליטיס (Encephalitis).  

באופן טיפוסי הפגיעה בזיכרון האפיזודי היא מרבית בימים הראשונים, יכולה להמשיך ולהשתפר אפילו שנה או שנתיים לאחר מכן ואז הופכת לקבועה.  

מחלות ניווניות של המוח כמו אלצהיימר, דמנציה עם גופיפי לואי (Lewy) ודמנציה פרונטו-טמפורלית (Fronto temporal), מתחילות באיטיות ומתפתחות לאט.  מצבים המשפיעים על המוח כולו כמו דמנציה ואסקולרית או טרשת נפוצה, מתפתחים בהדרגה ועם כל אירוע חדש, חלה הידרדרות נוספת במצב.

כאשר עולה חשש לפגיעה בזיכרון האפיזודי, מדיווח המטופל או משפחתו על חוסר יכולת לזכור מידע מהעת האחרונה ולהיזכר בחוויות מהתקופה הנוכחית, יש צורך בהמשך בירור.  

יש לברר את האנמנזה בצורה מדויקת עם דגש על מהלך הפגיעה בזיכרון לאורך הזמן.  יש לברר אלמנטים שכליים אחרים, כמו היכולת לקשב, כישורים שפתיים, תפיסת המרחב ותפקוד מעבר לתפקוד היומיומי. 

יש לערוך בדיקה גופנית ונוירולוגית מלאה עם דגש על רמזים למצבים סיסטמיים, פגיעה נוירולוגית מוקדית וסימנים למחלות ניווניות של מערכת העצבים.

בדיקה קוגניטיבית חפוזה יכולה לכלול בקשה מהמטופל לחזור על סיפור קצר או על מספר מילים, או ע”י שימוש במבחנים אחרים כמו ה-mini mental status examination ושאלונים נוספים.  במקרים מסובכים ניתן לבצע הערכה נוירו פסיכולוגית מלאה.

הבירור המעבדתי וההדמייתי קשור לאבחנה המבדלת הרלבנטית למצב, והטיפול בהפרעת הזיכרון יהיה כמובן מבוסס על האבחנה.   מעקבי כולין אסטרז (Choline Estherase), ואמנטדין (Amantadine), אושרו לטיפול באלצהיימר והראשונים גם משמשים לדמנציה ואסקולרית ודמנציה של גופיפי לוי (LEWY).

הזיכרון הסמנטי, הוא האחראי על הידע העובדתי והמושגי Factual and Conceptual knowledge. כמו לדוגמא צבעו של האריה או שמו של הנשיא הראשון, ידע שאינו קשור לזיכרון ספציפי. כמו גם הזיכרון האפיזודי, גם הזיכרון הסמנטי הוא הצהרתי ומפורש. העדות להבדלים בין סוגי זיכרון אלו, מגיעה ממחקרים של הדמיית המוח כמו גם מהעובדה שבמקרים בהם הזיכרון האפיזודי נפגע בצורה קשה כמו בתיסמונת קורסאקוף (Korsakoff), עדיין, נשמר הזיכרון הסמנטי.

דבר דומה נמצא גם לאחר ניתוחים של האונות המדיאליות טמפורליות (Medial temporal).

ומכיוון שבמובן הרחב ביותר שלו, הזיכרון הסמנטי כולל את כל הידע שלנו שאינו קשור לזיכרונות אפיזודיים ספציפיים, ניתן להניח שזיכרון זה מצוי באזורים נרחבים במוח ואכן נמצא שהזיכרון לתמונות, נמצא באזורים הקרובים לאזורי הראייה. אך כאשר בוחנים שאלה זאת בצורה פחות רחבה, ומתייחסים לזיכרון הסמנטי ככזה הקשור לשיום (מהשורש שם או Naming) וחלוקה לקטגוריות, אזי ניתן למקם מערכות זיכרון אלו לאונות הטמופרליות האינפרו-לאטרליות (Infero Lateral Temporal).

גם כאן, התסמונת הקלינית הנפוצה ביותר אשר פוגעת בזיכרון הסמנטי היא מחלת האלצהיימר. הזיכרון הסמנטי והזיכרון האפיזודי באלצהיימר, נפגעים בקצב שונה וגם מכך ניתן להסיק שמדובר במערכות שונות.

כל פגיעה אחרת באונות הטמפורליות הצדיות תחתונות, כמו פגיעת מוח טראומטית , שבץ מוחי, ניתוח, אנצפליטיס וגידולים תביא לפגיעה בסוג זיכרון זה.

מטופלים הלוקים בוריאנט הטמפורלי של הדמנציה הפרונטו-טמפוראלית, לוקים בכל התפקודים של הזיכרון הסמנטי כולל שיום, הבנת מילה בודדת, ודלות של הידע הכללי. ואילו בכל הקשור לרכיבי הדיבור האחרים, תפיסה ופתרון בעיות שאינן מילוליות וזיכרון אפיזודי, כמעט ואין פגיעה.

יש לחשוד בפגיעה בזיכרון הסמנטי כאשר למטופל קושי במציאת שמות לחפצים אשר את שמם ידע בעבר. הבירור במקרים אלו יהיה דומה לבירור המומלץ בהפרעות בזיכרון האפיזודי. אולם בתשאול החולה יש להבדיל בין קושי בהיזכרות בשמות אנשים ובשמות עצם אחרים אשר הוא נפוץ, בעיקר בקרב קשישים, לבין איבוד אמיתי של הזיכרון הסמנטי.

בפגיעה קלה בזיכרון הסמנטי, יהיה קושי רק במציאת מילים השייכות לקטגוריה סמנטית, כמו לדוגמא מספר בעלי החיים שהמטופל מסוגל להגיד במשך דקה אחת ואילו בפגיעה קשה, הפגיעה היא דו סיטרית, כלומר גם קושי בתיאור עצם  ששמו נאמר להם וגם קושי במציאת שמו של העצם המתואר להם.

כאשר הפגיעה היא כבר קשה, כלומר דו סיטרית, יש לצפות גם לדלדול של הידע הכללי.   הטיפול כמובן, תלוי במצב שאובחן.

הזיכרון הפרוצדורלי, קשור ליכולת ללמוד מיומניות התנהגותיות ושכליות אשר משמשות בצורה אוטומטית. הזיכרון הפרוצדורלי הוא לא הצהרתי, אך יכול להיות מפורש כמו במקרה של תהליך למידת הנהיגה ברכב עם הילוכים ידניים או מרומז, כמו במקרה של למידת סדר המספרים בטלפון בחיוג צלילי, אשר נשמר בזיכרון ללא מאמץ מודע.    

הזיכרון הפרוצדורלי יכול להיות תקין במקרים בהם הזיכרון האפיזודי נפגע עד מאוד, כמו באלצהיימר בתיסמונת קורסאקוף או במטופלים שעברו הסרה של האונות המדיאליות טמפורליות. 

מכך אנו למדים שזיכרון פרוצדורלי מבוסס על מערכות שונות מהמערכות שאחראיות על הזיכרון האפיזודי והסמנטי. האיזורים האחראיים לזיכרון הפרוצדורלי הם האיזור המוטורי הסופלומנטרי (Supplemetary Motor) והגרעינים הבזאליים (Basal) והצרבלום (Cerebellum)  ומכיוון שבאלצהיימר, נפגעים קודם לכול האיזורים הקורטיקליים והמערכת הלימבית, אך הגרעינים הבזאליים והצרבלום לא נפגעים, יכול הזיכרון הפרוצדורלי להישמר גם כאשר הזיכרון האפיזודי נפגע ולכן חולים אלו יכולים עדיין ללמוד ולשמר מיומנויות פרוצדורליות חדשות.

המצב הנפוץ ביותר אשר גורם לפגיעה בזיכרון הפרוצדורלי הוא מחלת הפרקינסון. 

מצבים נוספים הגורמים לפגיעה דומה הם מחלת ההנטינגטון (Huntington) וניוון של האוליבו פונטו צרבלום (Olivo Punto Cerebellar Degeneration). 

חולים בשלבים המוקדמים של מחלות אלו, אינם מראים פגיעה בזיכרון האפיזודי, אך מגלים קושי בלימוד מטלות חדשות. 

כמובן שגם שבץ, גידול ודימום באיזורים הללו יביא לפגיעה דומה בזיכרון.  

גם הלוקים בדיכאון מאג’ורי, נפגעים ביכולת ללמוד מיומנות חדשה, יתכן שזאת בגלל שהפגיעה בדיכאון מערבת גם היא את הגרעינים הבזאליים.

יש לחשוד בפגיעה כגון זאת כאשר המטופלים מאבדים מיומנויות שהיו קיימות קודם לכן והפרעה קשה בלימוד מיומנויות חדשות ולכן הכתיבה, נגינה ואפילו היכולת להניף אלת גולף יכולים להפוך למטלה מסובכת שאצל אנשים בריאים יראו כמובנים מאליהם.

גם כאן הבירור דומה והטיפול קשור באבחנה, אך כדאי לזכור שבפגיעה קשה בזיכרון הפרוצדורלי כמו שמופיעה לאחר אנצפליטיס יתכן שיקום על ידי שימוש במערכת הפרוצדורלית ללמוד מיומנויות מחדש.

זיכרון העבודה הוא שילוב של יכולת קשב, ריכוז ושימוש בזיכרון לטווח קצר. 

זיכרון זה נועד לאפשר לאכסן ולעבד את המידע הנדרש. מכיוון שתהליך זה הוא מודע ופעיל אזי זיכרון זה הוא מפורש והצהרתי.זיכרון זה חולק בעבר לפונולוגי (Phonolog), כמו זה המאפשר לזכור בראש מספר טלפון שנאמר לך, או לזכור מידע מרחבי, כמו לדמיין נסיעה בנתיב מסוים וגם מערכות עליונות אשר אחראיות על הקצאת משאבי קשב.

זיכרון זה משתמש במספר נתיבים קורטיקליים ותת-קורטיקליים, בהתאם למטלה הנדרשת.

אך באופן מעשי כל המסלולים הללו עוברים דרך הקורטקס הקדם-פרונטלי וכמובן מעורבים בו גם איזורים מרוחקים יותר.   

כאמור, התגלה שזיכרון פונולוגי ממוקם לאונות השמאליות ואילו זיכרון חזותי ממוקם לימניות.  מחקרים אף מראים, שמטלות קשות שמבוצעות ע”י זיכרון העבודה דורשות עירוב של שני צידי המוח, ללא קשר לסוג הנתונים המעובד,  בנוסף, ככל שהמטלה מורכבת יותר, כך יותר איזורים קדם פרונטאליים מעורבים בביצועה.

בגלל שמערכת זיכרון זו מערבת גם איזורים קורטיקליים וגם איזורים תת-קורטיקאליים, רבות הן המחלות הניווניות של המוח אשר פוגעות בה, ביניהן נזכיר שוב את מחלת האלצהיימר והפרקינסון, אך עוד רבות אחרות וכמובן כל מצב אחר אשר יפגע באונות הפרונטוליות או בחיבורים שלהם לאזורי קורטקס אחוריים, כמו שבץ, גידולים, פגיעת ראש, וטרשת נפוצה, יפגעו בזיכרון העבודה. 

מכיוון שהזיכרון הפונולגי מערב חזרה שקטה על מידע מילולי, כמעט כל אפאזיה תפגע בזיכרון הפונולוגי ולבסוף במנגנון שאינו מובן, מצבים הפוגעים ביכולת הקשב, כמו הפרעת קשב וריכוז, הפרעה כפייתית טורדנית, סכיזופרניה ודיכאון פוגעים גם הם בזיכרון העבודה.

ההפרעה בזיכרון העבודה יכולה להתבטא כהפרעה בקשב או בריכוז.

כמו כן יכולה להופיע הפרעה בלמידה של מטלות רב שלביות ולבסוף, הפרעה בזיכרון העבודה יכולה להתבטא כהפרעה בזיכרון האפיזודי הקשורה למיון, כי כדי להעביר מידע אל הזיכרון האפיזודי יש קודם להשתמש בזיכרון העבודה כדי “לזכור אותו בראש”.  

הטיפול במצבים אלו יהיה גם הוא קשור לאבחנה, אך לשם דוגמא הטיפול בממריצים מאושר להפרעת קשב וריכוז.

לסיכום, בניגוד לדעה הישנה שהזיכרון הוא מושג פשוט יחסית, יודעים אנו היום, שהזיכרון מבוסס על מספר מערכות שונות ונבדלות זו מזו. מחלה אחת, כמו לדוגמא אלצהיימר, יכולה לפגוע במספר מערכות זיכרון.  

הבנה משופרת של הפרעות הזיכרון יכולה לעזור באבחנה מדויקת יותר ובהתאמת הטיפול למצב החולה. ידע זה הינו חשוב, כי צפוי שהטיפולים החדשניים יהיו ממוקדים לסוג מסוים של הפרעת זיכרון.

למאמר

Memory Dysfunction  Andrew E. Budson, NEJM 2005;352:692-9