דר’ אבי פנסקי, עורך מדור אורטופדיה

לא פעם ולא פעמיים במהלך מאבק מפרך לחלץ מסמר תוך לשדי שמסרב להישלף מהפימור, או תוך כדי דיסקציה נרחבת להוצאת פלטה עם 10 או 12 ברגים עברה בי המחשבה האם באמת המאמץ מוצדק, האומנם היקף הניתוח והסיכונים הטמונים בו מצדיקים ניתוח “אלקטיבי” להוצאת המשתל המתכתי?

לשאלה זו נדרש גם המלט פיטרסן שסקר במאמר ב JPO את הסיכונים הכרוכים בהימצאות משתל מתכתי בגוף, ואת הטיעונים בעד ונגד הוצאת משתלים. המחבר התייחס אמנם לילדים אך לפחות בחלק מהמקרים ניתן להקיש ולהסיק גם לגבי מבוגרים.

המשתלים המתכתיים בהם אנו משתמשים בילדים צפויים להישאר שנים רבות. אין קונסנזוס האם להוציא או להשאיר את המשתלים האלו. במחצית הראשונה של המאה ה 20 היה נהוג להוציאם בשל נטייה לקורוזיה מוקדמת כן משיקולי תגובות אלרגיות, רעילות מיוני מתכת, Stress shielding  והתמרה ממארת. במחצית השנייה של המאה ה 20 איכות המשתלים המתכתיים השתפרה והוצאתם כבר אינה עניין שבשגרה.

תגובת המתכת לגוף

כל סוגי המתכות בסביבת נוזלי הגוף מומסים במידה כזו או אחרת ומחדירים לנוזל הסובב יוני מתכת או חלקיקים מתכתיים. ואכן ריכוזים גבוהים של ברזל, ניקל, מנגן, נחושת, כסף, סיליקון, קובלט, כרום, מוליבדנום, וונדיום, אלומיניום וטיטניום נמצאו ברקמות בסמוך למשתל ואף בסרום, בשתן ובאיברים מרוחקים כריאות, כבד, כליות טחול ולבלב. כל החומרים הנ”ל למעט טיטניום מעורבים בתהליכים ביולוגיים בגוף האדם.

קורוזיה פירושה חימצון של היסוד המתכתי לחומר מורכב. סגסוגת (alloy) עמידה יותר לקורוזיה אך גם היא עוברת לבסוף תהליך זה. במשתל המתכתי עלולים להתפתח חריצים ובקיעים המחלישים אותו. הקורוזיה חמורה יותר כאשר משתלים ממתכות שונות עם פוטנציאל אלקטרי שונה נמצאים בסמיכות זה לזה (למשל פלטות וברגים מחומרים שאינם תואמים).

תגובת הגוף למתכת

דלקת: בתגובה למתכת הגוף מייצר סביב המשתל מעין שקית פיברוטית סינוביאלית. יש שתגובה זו (foreign body reaction) גורמת לכאב ואז קשה להבדילה מזיהום. הכאב במקרה זה מופיע חודשים רבים לאחר הכנסת המשתל, מלווה בנפיחות ויתכן שיווצר אף סינוס מפריש. בבדיקה היסטולוגית נראית רקמת גרנולציה עשירה בנויטרופילים וחלקיקים מתכתיים. תגובה זו שכיחה פחות במשתלי טיטאניום.

זיהום: נוכחות משתל מתכתי עלולה לגרום לזיהום חיידקי במרווח בין המתכת לרקמה מספר ימים עד עשרות שנים לאחר הכנסת המשתל. נוכחות המשתל מאפשרת לחיידקים אופורטוניסטים להפוך לוירולנטים ואף מקטינה את יכולת המערכת החיסונית להתמודד בזיהום. לכן זיהומים כאלו מחייבים בד”כ את הוצאת המשתל. זיהומים מאוחרים בנוכחות משתלים מתכתיים בעמוד השדרה דווחו בשכיחות של 1.7-7% מהמקרים. בשנים האחרונות שכיחות הזיהומים ירדה הודות לשיפור בטכניקה הניתוחית, אוויר נקי יותר בחדר הניתוח ואנטיביוטיקה פרופילקטית.

אלרגיה: לחלק מהחולים אלרגיה למרכיב המתכתי (בעיקר לכרום, קובלט וניקל) ואצלם עלולה להופיע תגובה דלקתית וכאב.

התמרה ממארת: הופעת גידול סרטני ברקמה הסמוכה למתכת דווחה בבני אדם ובבעלי חיים. המתכות השכיחות במקרים אלו הן ברזל, ניקל, פלדת אל-חלד, אלומיניום, קובלט, כרום וטיטאניום. טרנספורמציה מליגנית שכיחה יותר בנוכחות מתכות בלתי תואמות וקורוזיה.

גידולים נוטים להתרחש ברקמות בהם מתרכזים כימיקלים אלו: כבד, לבלב,כליות וריאות. הזמן להתמרה ממארת הוא בממוצע 20 שנה. בספרות דווחו עד כה מקרים בודדים בבני אדם והגידולים מסוגים שונים, סרקומות (אוסטאוסרקומה, יואינג, רבדומיוסרקומה ועוד) לימפומות, MFH והמאנגיואנדותליומה אפיתליואידית ממאירה. 

מדוע להוציא משתל מתכתי? כל אחד מהסיבוכים הנ”ל מהווה סיבה להוצאה מוקדמת של הפלטה למניעת הסיבוך (אלקטיבית), או הוצאתה בשל הסיבוך. כאב הוא האינדיקציה השכיחה ביותר להוצאה בלתי אלקטיבית של משתל מתכתי בילדים. הכאב יכול להיגרם בשל לחץ מקומי על העור או על רקמות סמוכות, נדידה (KW למשל), שבר או התרופפות של המשתל, שבר בעצם (למשל על רקע חולשה יחסית של העצם במעבר בין חלק העצם הנתמך ע”י הפלטה לבין המשכה של העצם) וכדומה. כאב ללא סיבה מיכנית ברורה יתכן שיגרם מקורוזיה, דלקת, זיהום, אלרגיה או מורסה סטרילית.

מורסה סטרילית נוצרת כאשר הקורוזיה גורמת להצטברות חומר נוזלי שחור, חום או אפור שאף צובע את הרקמות הסמוכות, תגובה זו נקראת גם מטאלוזיס והיא מופיעה שנים רבות לאחר הניתוח.

Stress shielding הוא נושא נוסף המצדיק דיון קצר. פירושו ספיגת עצם המתרחשת בקורטקס אליו מוצמדת הפלטה. העומס בקטע זה נישא בחלקו ע”י הפלטה ולכן מתרחשת ספיגה אנדוסטיאלית של הקורטקס והתעלה המדולרית מתרחבת. שבר עלול להיגרם באיזור המעבר בין קצה הפלטה לעצם.

פלטות ארוכות ועבות הנשארות משך תקופה ארוכה הן אלו שמהוות סיכון עיקרי לתופעה זו.

לכן מומלצות פלטות דקות יותר, למשל סמיטובולריות, המאפשרות יותר נשיאת משקל ע”י העצם. לסיכום ניתן לומר שהקיבוע הפחות נוקשה (ריגידי) אך היציב הוא המומלץ במקרה שאין מתכננים להוציא את הפלטה.

בהקשר זה המלצות ה AO/ASIF הן להוציא את כל המשתלים המתכתיים חוץ מברגים מטאפיזריים, ממשתלים לצוואר הירך בחולים מבוגרים וממשתלים בעצמות שאינן נושאות משקל

עוד סיבות להוצאה או החלפה של המשתל הן אי חיבור של השבר או חיבור בעמדה לקויה.

שיקול נוסף בילדים הוא צמיחת העצם המביאה לכך שפלטה באוסטיאוטומיה מטאפיזרית “נודדת” לדיאפיזה לאחר מספר שנים. המחבר נותן דוגמא של אוסטיאוטומיה ליישור של הפימור הדיסטלי וקיבוע בפלטה. לאחר מספר שנים הפלטה נמצאה פרוקסימלית יותר בפימור וגרמה ללחץ על העורק הפימוראלי אשר גרם לכאב ולצליעה.

הרימודולציה המתרחשת בילדים מביאה לשינוי במיקום של המשתל וכדוגמא מציג המחבר מקרה בו פלטה שהוכנסה לקיבוע אוסטיאוטומיה בפימור במקורב, כוסתה כולה בעצם ולאחר מספר שנים תמכה בקורטקס המדיאלי בלבד. הוצאת פלטה כזו מעומק הפימור לצורך THR למשל יכולה להיות מסובכת למדי. כל מכשור מתכתי החוצה את לוחית הצמיחה בילד מחייב הוצאתו על מנת למנוע סגירה מוקדמת של הלוחית.

מדוע לא להוציא משתל מתכתי? בחלק מהמקרים הוצאת המשתל מסובכת וכרוכה בסיכון. כך למשל בניתוחי עמוד שדרה או אגן. במקרים אלקטיביים כאלו הסיכון הטמון בהוצאת המשתל גדול מהסיכון בהשארתו.

בחלק מהמקרים המשתל מכוסה בעצם, השדה הניתוחי נרחב, איבוד הדם הצפוי ניכר, וקיימים גם סיכוני ההרדמה עצמה. סיבוכים תוארו ב 2%-40% מהמקרים האלקטיביים להוצאת משתלים (הפקטור הקריטי – הניסיון של המנתח). הסיבוכים השכיחים הם הוצאה של חלק מהמשתל בלבד, זיהום, ושבר חוזר. שבר חוזר נדיר יחסית בילדים (0.9-4%) לעומת מבוגרים. זיהום שכיח יותר לאחר שברים פתוחים.

בספורטאים ובעיקר אלו העוסקים בענפי ספורט המערבים מגע גופני, אין להתיר חזרה לעיסוק בספורט אלא לאחר שהעצם משיגה שוב את החוזק הרצוי. תקופת המנוחה לאחר הוצאת המשתל תלויה כמובן בסיבה לניתוח בו הוכנס המשתל, העצם המעורבת, סוג המשתל וענף הספורט.

פרק הזמן הממוצע לחזרה לספורט הוא בין חצי לשנה לשנה ובחלק מהמקרים פרק זמן זה מהווה מבחינת הספורטאי שיקול האם להוציא בכלל את המשתל ואם כן מתי. 

גורם נוסף הוא העלות הכספית הכרוכה בניתוח עצמו ובימי ההיעדרות והשיקום שלאחריו.

סוגיה מיוחדת הם משתלי טיטאניום הנקשרים בחוזקה לעצם ולכן הוצאתם כרוכה בסיכון גבוה יחסית.   

לאור הסקירה הנ”ל המחבר ממליץ:

להוציא את כל מסמרי הקירשנרים והשטיינמנים (גם אלו עם הברגה). סיכון הנדידה והשבירה גדול מדי.

להוציא Blade plates בירך המקורבת לאחר שמילאו את מטרתם ובטרם כוסו בעצם. תהליך הרימודולציה וכיסויים בעצם עלול לגרום לסיבוכים, כאשר שנים לאחר מכן נדרשת החלפת מפרק ירך. ברגים שהוכנסו  רק לצוואר ולראש עצם הירך (למשל בslipped capital femoral epiphysis ) אינם מחייבים הוצאה.

להוציא את הפלטות בעצמות ארוכות בגפיים תחתונות. יוצאי דופן כאן הם מקרים בהם הקיבוע נועד להישאר לתקופה ממושכת (אוסטיאוגנזיס אימפרפקטה למשל) או במקרים בהם העור באיזור הניתוחי ניזוק למשל לאחר כוויות או השתלת עור.

להוציא משתלים מתכתיים בספורטאים ובעיקר בענפי ספורט המערבים מגע גופני.

לא להוציא משתלים במקרים שהסיכון הניתוחי הכרוך בהוצאת המשתל גדול מהסיכון שבהשארתו. כך למשל בניתוחי עמוד שדרה, אגן וסקפולה.

אין המלצה לגבי הוצאת פלטות מהאמה או קיבועים תוך לשדיים.

אם כן בפעם הבאה, לפני הוצאת המשתל המתכתי,. כדאי לעצור עוד רגע ולשקול: האמנם הרווח מההוצאה גדול מהסיכון הכרוך בה?

Peterson HA. Metallic implant removal in children. J Pediatr Orthop. 2005;1:107-115