בחודשים האחרונים, מאז הופסק שיווקו של הויוקס,  היינו עדים ל”מחול שדים” בכל הקשור לטיפול בתרופות מקבוצת מעכבי ה-COX-2 והסיכון הקיים או לא לאירועים קרדיווסקולרים.

מספר מחקרים שהתפרסמו הראו קשר בין טיפול בקוקסיבים שונים לעלייה בסיכון קרדיווסקולרי, ואחרים , בעיקר אלה שבוצעו בסלקוקסיב, לפחות בחלק מהמקרים לא הראו קיומו של קשר זה.

ועדה מטעם ה-FDA אשר דנה לאחרונה בנושא המליצה לאפשר המשך השיווק של הקוקסיבים, אך תוך הגברת הזהירות וההגבלות על השימוש בהם. באופן מפתיע אפילו התבשרנו ע”י אותה ועדה שאין למנוע אפילו את המשך שיווקו של הויוקס, למרות שזה נמצא כבעל רמות סיכון גבוהות יותר מאשר הקוקסיבים האחרים.

זה המקום אולי לציין שיש לקרוא תמיד בזהירות נתונים של מחקרי קוהורט ומחקרים רטרוספקטיביים.

כתב לנו פרופ’ אורי גולדבורט, בתגובה למחקר קוהורט מלנצט שהתפרסם באי-מד לאחרונה שלפיו לא נמצאה עלייה בסיכון למחלת לב כלילית לנוטלים סלקוקסיב בהשוואה לפלציבו, לעומת ויוקס שלמטופלים בו נמצאה עלייה משמעותית,  ואנו מצטטים:

אפילו תקנון רב משתני ושאר נפלאות הביוסטטיסטיקה אין בכוחם להפוך מחקר קוהורט תצפיתי למחקר קליני מבוקר כפול סמויות- ומטופלים בתרופה “אלף” עלולים להימצא ניזוקים לאחר זמן יותר מתרופה “בית”, לא עקב נחיתות התרופה “אלף” לעומת “בית”, אלא משום שנוטים לתת את “אלף” לחולים עם חשיפת יתר לתוצא עליו מדובר. קוראים לזה indication bias . 

טעות נפוצה היא לחשוב, שככל שמדגם יותר גדול יש לו לא רק עוצמה סטטסטית רבה יותר (שזה נכון) אלא שהוא מחוסן מהטיות (וזה בפירוש לא נכון). הסקת מסקנות על השוואה בין תרופות, או בין תרופה ופלצבו, ממחקר תצפיתי ללא רנדומיזציה, היא עסק שכבר הכשיל רבים וטובים. שלוש הדוגמאות היותר מפורסמות הן:

1) בהלת חוסמי הסידן שפמפמו אותה פורברג ואחרים במרץ רב בסוף המאה הקודמת.

2) התוצאות המבטיחות, כביכול, של טיפול הורמונלי תחליפי במניעת מחלות וסקולריות.

3) התוצאות עם ויטמינים אנטי אוקסידנטים, במיוחד בתא-קרוטן.

אלו גם אלו נראו יוצאים מן הכלל במעקבים, אבל כאשר נוסו במחקרים קליניים מבוקרים, התוצאות עם טיפול הורמונלי תחליפי היוו ומהוות אכזבה מרה והתוצאות עם אנטי אוקסידנטים הראו, שחוץ משוק של פתאים שמגלגל מליארדים, אין סיבה ליטול תוספים אלו לכיוון הקטנת תחלואת לב” . עד כאן הציטוט שסברנו שיש בו בכדי ללמד את כולנו זהירות מפני “נפלאות הסטטיסטיקה” שאולי עוד נקדיש לנושא הזה פרק נפרד באחד המגזינים הבאים.

אך נחזור לנושא העיקרי, השימוש בקוקסיבים.

ברצוננו להציג כאן קטעים נבחרים מסקירתו של עורך מדור האורתופדיה באי-מד, ד”ר אבי פנסקי מבי”ח קפלן, אשר סקר מאמר בנושא בעיתון The Orthopaedic Perspective – JBJS .

לאחר סקירה של היתרונות של הקוקסיבים על פני התרופות מקבוצת ה-NSAID בהפחתת סיבוכים גסטרואינטנסיאלים ואי הפרעה למנגנון הטסיות מחד, והסבר למנגנון המשוער העלול לגרום לעלייה בלחץ דם ופלאקים אטרוסקלרוטיים מאידך, מציג ד”ר פנסקי את השאלה המרכזית: 

איך עלינו לנהוג לנוכח הידיעות הסותרות בנוגע לתרופות אלו?

“המחברים מציעים להשתמש באצטמינופן ו NSAID בלתי סלקטיבים כתרופות הבחירה לכאב מוסקולוסקילטלי (שרירי-שלדי) בעיקר כשמדובר בטיפול ארוך טווח. לחולים מעל גיל 65 או עם עבר של דימומים ממערכת העיכול יש לשקול טיפול בקוקסיבים. יש לברר לפני מתן התרופה האם המטופל לוקה ביתר לחץ דם או סיכון קרדיו ווסקולרי, ואם אכן קיים סיכון כזה, יש להימנע ממתן קוקסיבים. ” עד כאן המחברים מה-JBJS .

ד”ר פנסקי מוסיף במסגרת הערת המערכת :

“לאחר עיון בהצעות המחברים ולנוכח המצב הבריאותי של אוכלוסיית העולם המערבי והמטופלים בארצנו,  נראה כי בקבוצת הגיל המבוגר מעל גיל 65 מעטים מאד בני המזל להם אין סיכון ללקות באירוע קרדיווסקולרי (סיפור משפחתי, עישון, משקל יתר, חוסר פעילות גופנית, רמת שומנים וכולסטרול בדם יתר לחץ דם וכו”) ולכן המקום להמלצה בשימוש בתרופות מקבוצת הקוקסיבים מצטמצם לקבוצה קטנה מאד של חולים.

יתכן כי יש לחזור לאפשרות הטיפולית של NSAID בלתי סלקטיבי בצירוף חוסם משאבת פרוטונים (PPI , כמו אומפרזול או לנדסופרזול) ללוקים במחלה פפטית.

או אולי לחזור לנוהג הישן של הפניית המטופל לקבלת טיפול תרופתי כרוני מרופא המשפחה הבקי יותר במחלות הרקע של המטופל, בתרופות האחרות אותן הוא נוטל והקשר בין תרופות אלו ל NSAID.  ”

Cardiovascular Risks of Coxibs: The Orthopaedic Perspective

JBJS (Am) Feb  2005