סינוסיטיס חיידקית חדה, הינה זיהום של הסינוסים הפארא-נאזליים, יחד עם דלקת של האף. זוהי אחת מהבעיות הרפואיות הנפוצות בעולם.  סינוסיטיס חיידקית, מתפתחת לרוב, כסיבוך של זיהום דרכי הנשימה העליונות.

ההערכה היא, שבין חצי לשני אחוזים מהלוקים בסינוסיטיס נגיפי, יפתחו זיהום חיידקי.    תסמיני המחלה כוללים: גודש אפי, הפרשה מוגלתית מהאף, אי נוחות בשיניים אשר בלסת העליונה, פגיעה בחוש הריח, שיעול, כאב פנים או לחץ בכיפוף הראש קדימה, כאב ראש, חום וחולשה. בבדיקה הגופנית, נראה בצקת בטורבינות האף, גלדים, והפרשה מוגלתית בחלל האף והלוע האחורי.

בדיקה נוספת היא הטרנס-אילומינציה של הסינוסים המקסילריים. בדיקה זאת מתבצעת בחדר חשוך לחלוטין, בבדיקה מוצמד פנס לחלק התחתון של ארובת העין והחולה פותח את פיו. בסינוסיטיס, יחסם מעבר האור, והחיך יראה חשוך, בעוד בבדיקה תקינה, יואר החיך הקשה.  אולם, התועלת בבדיקה זו מוגבלת, בגלל הקושי בביצועה, חוסר היכולת להבחין בין דלקת נגיפית וחיידקית, וההבדלים במיומנות הבודקים.

ההבדלה בין זיהום נגיפי וחיידקי הינה חשובה למטרות טיפול, אך קשה לביצוע. ומכיוון שזיהום נגיפי חולף בד”כ, תוך 7-10 ימים, תאובחן סינוסיטיס חיידקית רק בהימשך המחלה יותר מ-10 ימים, או כאשר חלה החמרה בסימנים ביום ה-5 אן ה-7 למחלה. תסמיני המחלה, וביניהם גם חום, דומים בזיהום נגיפי וחיידקי. הבדל אחד עוזר להבדיל, בסינוסיטיס נגיפית ההפרשה היא שקופה ונוזלית ובחיידקית היא צהובה ירוקה וסמיכה.

המזהמים העיקריים הם הפנאומוקוק וה-המופילוס אינפלואנזה. מזהמים אחרים, נפוצים פחות, הם הסטרפטוקוקים האלפא והביטא המוליטים, הסטפילוקוק אאוראוס, וחיידקים אנ-אירוביים.

הסיבוכים האפשריים של סינוסיטיס חיידקית כוללים התפשטות מקומית כמו זיהום עצמות הסינוס, זיהום החלל התוך גולגלתי וצלוליטיס אורביטלית. ובנוסף לזיהום מקומי יכולה להיות מעורבות של מערכת העצבים המרכזית כמו מנינגיטיס, אבצס מוחי, וזיהום של הסינוסים הורידיים התוך גולגולתיים, כמו הקברנוס סינוס . כיום, בעידן הטיפול האנטיביוטי בסינוסיטיס, סיבוכים אלו הם נדירים ושיעורם מגיע ל-1, מתוך 10,000 מקרי סינוסיטיס.

אבחנת הסינוסיטיס, כאמור, מתבססת על סמך תיאור המחלה, התסמינים וממצאי הבדיקה הרפואית. בקרב הפונים לרופא המשפחה, שיעור מקרי הסינוסיטיס החיידקית, באלו עם תסמיני סינוסיטיס, הוא 50%. ובקרב הפונים לרופא א.א.ג, שיעור הדלקת החיידקית כבר גבוה יותר ועומד על 80%.

האבחנה הרנטגנית, מבוססת על ערפול הסינוס, פלס אויר נוזל או עיבוי הרירית, בצילום מערות האף. אולם צילום זה אינו עוזר להבדיל בין זיהום חיידקי ונגיפי. ונמצא שהרגישות והסגוליות של בדיקה זאת לאבחון סינוסיטיס חיידקית קרובות ל-80 אחוזים.

בדיקת הCT, שמורה רק לסינוסיטיס מסובכת, כי במקרים פשוטים, בדיקת ה-CT, אינה מבדילה בין זיהום חיידקי לנגיפי, וגם פעמים רבות נמצאת חוסר התאמה בין מיקום הדלקת ב-CT ובין התסמינים והממצאים הקליניים ולבסוף, פעמים רבות נמצאים ממצאים חיוביים בבדיקה, כאשר המטופל א-תסמיני לחלוטין.

הטיפול הסימפטומטי בסינוסיטיס, לא נבדק במספיק מחקרים גדולים, אך מהמחקרים הקיימים עולה, שלטיפול הסימפטומטי אשר נקנה בלא מרשם רופא, תועלת מועטה.  מטרת הטיפול הכללי הוא שינוי התנאים בתוך הסינוסים וכוללים: הגברת הלחות, הרטבה מקומית, הקטנת צמיגות הליחה והפחתת הנפיחות. חשוב לזכור שהשימוש בנוגדי גודש מקומיים למשך יותר מחמישה ימים יכול להביא לתגובת ריבאונד, ויש להימנע משימוש ממושך שכזה.

סינוסיטיס חיידקית פשוטה  מצריכה טיפול אנטיביוטי.   

מטרת הטיפול היא הקטנת חומרת ומשך המחלה ומניעת הסיבוכים.

סקירה של קוקריין, המנתחת תוצאות 50 מחקרים שבדקו טיפול אנטיביוטי בקרוב ל14,000 מטופלים, מצאה שהטיפול בצפלוספורינים, מאקרולידים או מינוציקלין, היה יעיל במידה שווה לטיפול באנטיביוטיקות ישנות יותר כמו פניצילין או אמוקסיצילין. שיעור ההבראה עמד על 84% בשתי הקבוצות. גם שיעור הישנות המחלה לא היה שונה בין הטיפולים הישנים והחדשים וגם לא נמצא, שהחיידקים מפתחים יותר עמידות, לאנטיביוטיקות הישנות יותר.    

גם מחקר שהשווה אנטיביוטיקות חדשות לאוגמנטין, לא מצא הבדל בין הטיפולים. למעט העובדה ששיעור תופעות הלוואי באוגמנטין היה גבוה יותר מאשר בתרופות החדשות שאינן פנצילינים.

ואילו במחקר עדכני שפורסם לאחר סקירת קוקריין, הושווה הטיפול באזיטרומיצין , במשך 3 או 6 ימים לטיפול של 10 ימים באוגמנטין. שיעור הריפוי לאחר 28 ימים היה דומה בשלוש הקבוצות. אך שוב, ההבדל המשמעותי היה בתופעות הלוואי שהיו רבות בטיפול באוגמנטין ומועטות בהרבה בטיפול למשך 3 ימים באזיטרומיצין.

בהערכת עלות תועלת שבוצעה, כך על פי המחברים, לא הודגשה מספיק חשיבות ההמתנה לפני התחלת טיפול אנטיביוטי. הבדיקה שבוצעה, השוותה ארבע מדיניות טיפול, באחת הטיפול האנטיביוטי מבוסס על אבחנה בצילום, בשנייה האבחנה מבוססת על התסמינים והסימנים, בשלישית מוצע טיפול תומך כמו מפחיתי גודש, מי מלח לאף, השאפת אדים ונוגדי כאב קלים וברביעית ניתן טיפול אנטיביוטי אמפירי.  

מחברי הסקירה הדגישו שכשני שליש מהחולים החלימו או שמצבם השתפר גם בלא טיפול אנטיביוטי.  הטיפול האנטיביוטי, ולא משנה סוגו, הקטין את שיעור הכישלון הקליני בחצי. ומבחינת משך התסמינים, טיפול אנטיביוטי אמפירי, או כזה שניתן על סמך אבחנה קלינית או רנטגנית הועיל במידה דומה. ועל כן, לנוכח השיעור המקובל של סינוסיטיס חיידקית של עד 40%, ברוב המרפאות הראשוניות, גישה טובה ונכונה מבחינת עלות תועלת, תהיה להתחיל בטיפול תסמיני או להתחיל בטיפול אנטיביוטי כאשר מתקיימים הקריטריונים הקליניים.

עד כה, לא התייחסנו לחולים עם מחלות נוספת עם משמעות קלינית או ללוקים במחלה המסוכנת יותר באופן פוטנציאלי, כמו סינוסיטיס פרונטלית או ספנואידאלית. חולים עם נפיחות משמעותית מסביב לעיניים, אריתמה, וכאב בפנים או שינוי במצב ההכרה, יעברו בדיקת CT, וטיפול אנטיביוטי, באזיתרומיצין או בפלורו-קווינולונים חדשים. אפשרויות נוספות הן צפטריאקסון, או אוגמנטין חשוב לבדוק חולים אלו בשנית לאחר 72 שעות, היעדר תגובה דורש החלפת הטיפול האנטיביוטי.

בחולים עם ריניטיס אלרגית (Allergic Rhinitis) הלוקים בסינוסיטיס, הטיפול באנטי היסטמינים (Anti Histamines) מפחית את משך תסמיני הנזלת והאף הסתום.ואילו סטרואידים במתן נזאלי (Nasal), מועיל לחולים אלו בקיצור המחלה והפחתת התסמינים.

מספר נושאים עדיין נשארים עלומים, ביניהם שיעורה האמיתי של סינוסיטיס חיידקית לאחר דלקת דרכי הנשימה העליונות, שיעור הסיבוכים האמיתי של המחלה, והגורמים להפיכת סינוסיטיס חדה לכרונית. כמו כן יעילותם של טיפולים אחרים מלבד אנטיביוטיקה גם היא עדיין לא מוכחת.משך הטיפול המקובל ברוב המחקרים היה 7 עד 10 ימים, ואין עדיין מספיק מחקרים שבדקו טיפולים קצרים יותר.ולבסוף, יש לבדוק האם העלייה בשיעור עמידות החיידקים, דורשת שינוי הטיפול האנטיביוטי.

הנחיות קליניות לטיפול בסינוסיטיס פורסמו ע”י ה- American College of Physicians, ואומצו ע”י איגודים רפואיים רבים. ההנחיות מסכמות שרוב מקרי הסינוסיטיס ברפואה הראשונית הם נגיפיים ולכן צילום או טיפול אנטיביוטי לא נדרשים, במקומם מוצע טיפול תסמיני, והרגעת המטופל בתור טיפול ראשוני, במקרים בהם הסבל רב או התסמינים נמשכים זמן רב, ויש רמז לזיהום חיידקי, יותחל טיפול אנטיביוטי באמוקסיצילין, דוקסיציקלין או רספרים. בדיקת ה-CT תישמר לחולים עם הופעה דרמטית של חום כאב מקסילרי חד צידי, ונפיחות בפנים או בכישלון בטיפול אנטיביוטי.

למאמר

Acute Bacterial Sinusitis Jay F Piccirillo, M.D. NEJM 2004;351:902-10