דום נשימה חסימתי בשינה,Obstructive sleep apnea (OSA) , היא הפרעת שינה המאופיינת באירועים של תמט מלא או חלקי של דרכי האוויר. מצב זה מוביל להפסקות נשימה (apnea)?או ירידה ניכרת בזרימת האוויר (hypopnea) שגורמות לירידה בריווי החמצן, שינויים בלחץ הדם וקצב הלב, הגברה של הפעילות הסימפתטית ושינה מקוטעת.

עד תחילת שנות השמונים הטיפול היעיל היחיד לדום נשימה חסימתי בשינה היה טרכואוסטומיה (tracheostomy). טיפול במסכות המספקות לחץ אויר חיובי קבוע (CPAP), שיטה יעילה ובלתי פולשנית, היוותה נקודת מפנה משמעותית. באותה תקופה החלה התעניינות קלינית גוברת בתסמונת ככל שהצטברו עדויות שקשרו בין OSA להפרעות קוגניטיביות, התנהגותיות, קרדיו-וסקולריות וצרברו-וסקולריות.

ברוב מחקרי האוכלוסיות אבחון OSA נקבע על-פי מספר האירועים של אפניאה והיפופניאה בשעת שינה, כאשר מעל 5 אירועים נחשב OSA קל, מעל 15 OSA בינוני ומעל 30 OSA חמור. במחקרים אלו נמצאה שכיחות גבוהה של OSA בקרב מבוגרים, כאשר 1 מכל 5 מבוגרים לוקה לפחות בצורה הקלה ו-1 מכל 15 מבוגרים סובל מהצורה הבינונית או הקשה של התסמונת.

בארצות הברית קרוב ל-80% ממקרי ה-OSA שיכלו להפיק תועלת מטיפול אינם מאובחנים. הקשר בין OSA למחלות חמורות העלה חשש שמצבי OSA בלתי מאובחנים מהווים איום משמעותי על בריאות הציבור. רופאים ראשוניים נקראים לגלות עירנות מוגברת לתסמיני OSA בקרב מטופליהם, כדוגמת נחירות, הפסקות נשימה בשינה וישנוניות יתר במשך היום.

חשוב שרופאים יכירו בכך שלא כל המטופלים עם OSA הם מהטיפוס ה”פיקוויקי”, כלומר גברים בגיל העמידה שמאופיינים במשקל יתר,ישנוניות ונחירה. מטרה מחקר זה לסקור את הממצאים האחרונים ממחקרים אפידמיולוגיים שבחנו גורמי סיכון ל-OSA בקרב מבוגרים.

מחקרים שהשוו בין שכיחות OSA בקרב גברים ונשים מצאו יחס של 8:1 בקרב מטופלים שאובחנו עם התסמונת, לעומת זאת מחקרים שבחנו את שכיחות התסמונת באוכלוסיה בלתי מאובחנת מצאו יחס של 2:1, ממצאים אלו מעידים שנשים עם OSA במקרים רבים אינן מאובחנות ולכן גם אינן מטופלות. יתרה מזאת, נמצא שהפרוגנוזה של נשים עם OSA פחות טובה משל גברים, עובדה העשויה להיות קשורה לכך שנשים מאובחנות בשלב מאוחר של המחלה ואולי אינן מטופלות באגרסיביות הראויה. לאחרונה יש שיפור במודעות ל-OSA בקרב נשים, אך יש מקום להגיע להבנה טובה יותר של הגורמים, ההתבטאויות, הטיפול וההשלכות של תסמונת זו בקרב נשים.

שכיחות OSA עולה עם הגיל, כאשר השכיחות במבוגרים מעל גיל 65 גבוהה פי 2-3 בהשוואה למבוגרים צעירים יותר, אך עליה זו מגיעה ל-plateau לאחר גיל 65. מספר מחקרים הסיקו ש-OSA בגיל המבוגר הוא מצב שונה מ-OSA בגיל העמידה. אחד המחקרים מצא שבגיל המבוגר התסמונת פחות קשה מאשר בגיל העמידה, כמו כן מחקר זה מצא שבגיל המבוגר היתה שכיחות גבוהה של דום נשימה מרכזי. מחקרים אחרים הראו שהקשר בין OSA ליתר לחץ דם, ישנוניות והפרעות קוגניטיביות היה חלש יותר בנבדקים מבוגרים בהשוואה לנבדקים בגיל העמידה.

ממצאים אלו מעלים שאלות בנוגע ליעילות הטיפול בתסמונת בגיל המבוגר. עם זאת, יתכן שהבדלים אלו קשורים לבעיות מתודיולוגיות של המחקרים השונים. יש צורך בהבנה טובה יותר של הפרעות בנשימה בזמן השינה במטופלים מבוגרים על מנת לקבוע מהו הטיפול המתאים ביותר לאוכלוסייה זו.

ישנם מספר גורמי סיכון מוכרים לתסמונת דום נשימה חסימתי בשינה. השמנת יתר ידועה כגורם סיכון ל-OSA. ישנה עליה בשכיחות OSA ככל שה-BMI גבוה יותר, אך התסמונת קיימת גם במטופלים ללא השמנת יתר. מספר מחקרים הראו שירידה במשקל במטופלים עם השמנת יתר משפרת באופן משמעותי את חומרת התסמינים.

מבנה הפנים ודרכי האוויר העליונות הוא גורם משמעותי בהיארעות OSA ועשוי להיות משמעותי במיוחד במטופלים אסייתים. במטופלים מסויימים מבנה לא תקין של העצמות או הרקמות הרכות עשוי להוביל להתפתחות דום נשימה בשינה. הגדלה של האדנואידים או השקדים בילדות עשויי לגרום לדפוסי גדילה לא תקינים של החלק התחתון של הפנים והלסת שעשוי להוות גורם סיכון ל-OSA בשלב מאוחר יותר בחיים. תיקון של פגמים אנטומיים אלו עשוי לשפר את תסמיני OSA.

מספר מחקרים הראו שכיחות מוגברת של דום נשימה חסימתי בשינה בקרב משפחות של מטופלים עם התסמונת. למרות שיתכן שקשר זה משקף השפעות סביבתיות דומות,  יתכן שקיים גם בסיס גנטי לתופעה. גנטיקה גם עשויה להסביר את ההבדלים באפידמיולוגיה של OSA בקבוצות אתניות שונות.

עישון עלול להיות אף הוא גורם סיכון לדום נשימה חסימתי בשינה, אך קיים מעט מידע מחקרי בנושא. נמצא שמעשנים נמצאים בסיכון גבוה פי 3 ל-OSA, בהשוואה לנבדקים שעישנו בעבר או שלא עישנו מעולם. ממצאים אלו ניתן להסיק שעישון מגביר את הסיכון ל-OSA, אך השפעה זו הפיכה עם הפסקת העישון.

גורמים הורמונלים הם ככל הנראה הסיבה להבדלים בשכיחות OSA בין המינים. רוב המחקרים שבחנו את ההשפעות ההורמונליות באפידמיולוגיה של OSA התמקדו בגיל חדילת הוסת. מספר מחקרים מצאו שנשים פוסט-מנפאוזליות נמצאות בסיכון של פי 3-4 ל-OSA בהשוואה לנשים פרה-מנפאוזליות, ללא תלות בגיל, BMI וגורמים אחרים שעשויים להטות את התוצאות. מחקרים שבחנו את השפעת טיפול הורמונלי חליפי על הסיכון ל-OSA לא הגיעו לתוצאות אחידות.

קיים קשר בין דום נשימה חסימתי בשינה לסוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית, אוטם בשריר הלב, אי ספיקת לב ושבץ. יתכן שקשר זה תלוי בחלקו בגורמי סיכון משותפים למצבים אלו, אך יתכן שהוא אף משקף תפקיד של OSA באטיולוגיה של מחלות אלו.

ישנה חפיפה בין גורמים שנמצאו קשורים ל-OSA לגורמי סיכון מוכרים לסוכרת, כדוגמת השמנת יתר ויתר-לחץ דם. כמו כן מצטברות עדויות הקושרות בין OSA לתנגודת לאינסולין ולתסמונת המטבולית. לא ידוע האם ל-OSA תפקיד בהתפתחות סוכרת, אך ברור שיש לברר קיום תסמיני דום נשימה בשינה במטופלים עם סוכרת.

במטופלים עם יתר לחץ דם קיימת שכיחות גבוהה של דום נשימה בשינה, ומספר מחקרים הצביעו על OSA כגורם סיכון להתפתחות יתר-לחץ דם.

מחקרים שבחנו מטופלים עם אי ספיקת לב מצאו שהשכיחות של OSA היתה בין 11% ל-37%. מחקר שנעשה לאחרונה הראה שטיפול ב-OSA למשך חודש נמצא קשור בעליה במקטע הפליטה במטופלים עם אי-ספיקת לב וירידה בלחץ הדם הסיסטולי ובקצב הלב. לאור ממצאים אלו יתכן שיש מקום לבצע סקירה שגרתית ל-OSA במטופלים עם אי-ספיקת לב.

דום נשימה חסימתי בשינה שכיח גם בקרב מטופלים שעברו שבץ ואירועים איסכמיים חולפים (TIA). למטופלים עם OSA ושבץ יש יכולת תפקודית נמוכה יותר ומשך אשפוז ממושך יותר. ממצאים אלו עולה שטיפול ב-OSA עשוי לשפר את התפקוד והשיקום במטופלים עם שבץ.

כיום, תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה אינה מאובחנת במקרים רבים. על הרופא להתקדם באבחנה באופן מדורג ולקבוע על-פי דרגת החשד הקליני האם יש מקום לבירור מלא במעבדת שינה (polysomnography).

ראשית, יש לבחון את החשד ל-OSA במטופלים שמדווחים על נחירות קולניות, דיווח של בן הזוג על אירועים של הפסקת נשימה בשינה או ישנוניות יתר במשך שעות היום. שנית, על סמך הרקע הרפואי וגורמי הסיכון שהוצגו במאמר זה, יש לקבוע האם קיימת סבירות גבוהה ל-OSA באותו מטופל וצורך בבירור מלא במעבדת שינה. שלישית, לפני ההפניה למעבדת שינה, יש לבחון אבחנות אפשריות אחרות לתסמינים שמציג המטופל.

יש מקום לדרגת חשד גבוהה יותר במטופלים עם מחלות רקע כדוגמת אי-ספיקת לב, שבץ ויתר לחץ דם שאינו מגיב לטיפול. מטופלים אלו נמצאים בסיכון מוגבר ל-OSA, אך לעיתים לא יציגו את התמונה הקלינית האופיינית לדום נשימה חסימתי בשינה.

הערת העורך: מאמר חשוב זה מדגיש את השכיחות הגבוה וההשלכות הנרחבות על בריאות האוכלוסיה בתסמונת דום נשימה בשינה. בשל עובדות אלו יש להעלות את סף החשד ובחולים הסובלים ממשקל עודף להמליץ על הפחתת משקל אשר במקרים רבים מקלה רבות על התסמונת ומונעת את הצורך בפתרונות פחות סבילים כמו מסכת סי פאפ או ניתוח.

למאמר

Risk Factors for Obstructive Sleep Apnea in Adults, Terry Young, James Skatrud, Paul E. Peppard , JAMA. 2004;291:2013-2016.