E H CLiu,  A T Sia , BMJ. 2004 Jun 12;328(7453):1410.

רקע

טיפול יעיל נגד כאבים בזמן הלידה הוצע לראשונה רק מאמצע המאה הקודמת, עת הוחל השימוש באלחוש אפידוראלי. צנתר קבוע שמוחדר לחלל האפידוראלי מאפשר הזלפה רציפה של משככי כאבים. כיום נעשה שימוש רב באלחוש זה בזמן הלידה, ובחלק מבתי היולדות עד כ- 80% מהיולדות בוחרות באלחוש אפידוראלי בזמן הלידה.

מלבד הקלה משמעותית על הכאב, לאלחוש אפידוראלי יתרונות רפואיים ברורים, בהקטינו את שיעור התמותה האימהית הקשורה להרדמה כללית. ואולם, למרות יתרונות אלו, הובע חשש כי אלחוש אפידוראלי גורם לעליה בשיעור הניתוחים הקיסריים ובכך גורם למעשה לעלייה בשיעור התחלואה האימהית.

מטרה

מטרת העבודה הייתה להעריך האם אלחוש אפידוראלי במינון נמוך, הניתן ליולדות בלידתן הראשונה, אכן מעלה את הסיכון לניתוח קיסרי. בנוסף, נבדק הקשר בין שימוש אלחוש אפידוראלי ולידות מכשירניות.

שיטות

עבודה זו הינה למעשה מטה-אנליזה של עבודות שפורסמו בספרות עד יוני 2003. מקורות מידע מקוונים ואחרים נסקרו על מנת לאתר עבודות שמטרתן הייתה לבדוק האם אלחוש אפידוראלי כרוך בשיעור יתר של ניתוחים קיסריים או לידות מכשירניות, וזאת בהשוואה לנשים שטופלו באופיאטים במתן תוך ורידי או תוך שרירי.

נכללו בסקירה רק עבודות שעמדו באמות מידה של אקראיות, סמיות, קבוצת ביקורת נאותה, היולדות היו יולדות בלידתן הראשונה, האלחוש האפידוראלי ניתן במינון נמוך ועוד. נמצאו 7 עבודות שענו על כל אמות המידה הנדרשות.

תוצאות

נכללו בסקירה 2,962 יולדות בלידתן הראשונה. לא נמצא הבדל משמעותי מבחינה סטטיסטית בשיעור הניתוחים הקיסריים בין היולדות שטופלו באלחוש אפידוראלי במינון נמוך לעומת יולדות שטופלו באופיאטיים  ( odds ratio 1.03, 95% confidence interval 0.71 to 1.48).  גם כאשר בוצעה ניתוח נפרד לשיעור הניתוחים הקיסריים עקב לידה ממושכת ( Dystocia), או חשד לעקה של העובר, לא נמצא הבדל בשיעור הניתוחים הקיסריים.

לעומת זאת, נמצא כי שיעור הלידות המכשירניות הינו גבוה באופן משמעותי בנשים שטופלו באלחוש אפידוראלי ( 1.63 ; 1.12 to 2.37) בהשוואה לנשים שטופלו באופיאטים.  יצוין כי בשתי עבודות שנכללו בסקירה בוצע יילוד אלקטיבי במלקחיים למטרות לימוד ובשתי עבודות אחרות נכללו נשים שלידתן הושרתה מסיבות שונות. כאשר נגרעו נשים אלו מניתוח נמצא כי למרות ששיעור הלידות המכשירניות היה גבוה יותר בנשים שטופלו באלחוש אפידוראלי, פער זה לא היה משמעותי מבחינה סטטיסטית.

בנוסף נמצא כי אלחוש אפידוראלי היה כרוך בהתארכות של השלב השני של הלידה ( ממוצע של 15.2 דקות, טווח ערכים 2.1 עד 28.2 דקות).

כאשר נבדקה ההשפעה של שיטת ההרדמה על היילוד נמצא כי לא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות, למרות שפחות ילודים בקבוצת האימהות שטופלו באלחוש אפידוראלי היו עם ציון אפגר פחות מ- 7 לאחר 5 דקות, או עם pH נמוך מ- 7.2. בנוסף, פחות ילודים מקבוצת היולדות עם אלחוש אפידוראלי היו זקוקים לטיפול בנלוקסון ( Nalaxone), אם כי חשוב לציין כי רק שתי עבודות כללו מידע בנושא זה.

דיון

מתוצאות סקירה זו עולה כי יולדות בלידתן הראשונה המטופלות באלחוש אפידוראלי, אינן בעלות סיכון יתר לניתוח קיסרי. יחד עם זאת נראה כי הסיכון ללידה מכשירנית גבוה יותר. בנוסף למרות שאלחוש אפידוראלי קשור לשלב שני ארוך יותר, הרי בכל הנוגע לתחלואה עוברית אין לכאורה לאלחוש אפידוראלי כל השפעה מזיקה.

לתוצאות עבודה זו חשיבות רבה שכן הן מאששות את בטיחות האלחוש האפידוראלי לאם ולילוד. מאז ומעולם נתפשה הלידה כאירוע משמעותי בחיי היולדת ומשפחתה. בעידן המודרני, עם העלייה הניכרת במודעות העצמית, המיעוט היחסי של הלידות ותהליכים רבים נוספים שתקצר היריעה מלפרטם, משמעות הלידה התעצמה אף יותר מבעבר. חלק נכבד מהנשים מוצאות את הכאבים הכרוכים בלידה כפוגעים בחוויתיות  של הלידה. ברוח זו הפכו שיכוך כאבים ולידה נטולת כאב, בנוסף למטרה מובנית מאליה בתהליך הלידה, גם להוריה רפואית של ממש. למרות שרצונה של היולדת ללידה נטולת כאב מנוסחת במקרים רבים כ”זכות טבעית”, הרי רופאים רבים מוצאים עצמם מתחבטים בשאלה האם טיפול באלחוש אפידוראלי, למרות מעלותיו הידועות, אינו צופן בחובו גם נזק של ממש לאם ולילוד. על פי תוצאות עבודה זו דעתם של רופאים אלו, מיילדים ומרדימים כאחד, יכולה לנוח, שכן על פי עבודה זו אין שיעור יתר של ניתוחים קיסריים ועל אף סיכון יתר ללידה מכשירנית, הרי לעליה זו אין השפעה על התחלואה של הילוד. בנוסף, תוצאות עבודה זו עשויות להקל על היולדות לבחור באלחוש אפידוראלי מבלי ליטול סיכון יתר משמעותי.

עבודה זו מדגימה היטב את חסרונות המטה-אנאליזה. בצד יתרון של מספר רב של משתתפים למטה-אנאליזה חסרונות רבים. בעבודה זו, כמו במקרים רבים אחרים, העבודות השונות שנכללו בסקירה כללו קבוצות הטרוגניות של יולדות, פרוטוקולים טיפול שונים, ותנאי שונים להכללה לקבוצת המחקר וקבוצת הביקורת. למרות הבדלים אלו, שעשויים להיות משמעותיים, מוכנסים הנתונים מהעבודות השונות למיטת סדום של ניתוחים סטטיסטי, מוחלות עליהם הנוסחאות המתאימות וכמובן מתקבלות תוצאות. תקפותן של תוצאות אלו אינה תמיד ברורה, על אף שצלחו את המכשול הסטטיסטי. עבודה זו מספקת לכך דוגמאות למכביר: למרות שנכללו רק נשים בלידתן הראשונה, הרי חלקן נכנסו ללידה באופן ספונטאני ואילו לאחרות היה צורך להשרות לידה. הפרוטוקולים השונים לניהול לידה ולמתן טיפול לשיכוך כאבים היו שונים כל כך בין הקבוצות השונות שנכללו בסקירה עד כי עורכי הסקירה לא היו יכולים לקבוע האם אלחוש אפידוראלי מאריך את השלב הראשון. בנוסף, חלק מהנשים שנכללו במחקר ונכללו בקבוצת הטיפול באופיאטים נמלכו בדעתן וביקשו אלחוש אפידוראלי , שעתידות היו להיות מטופלות באלחוש אפידוראלי ביקשו טיפול באופיאטים.

הנה כי כן, גם למטה-אנאליזה חסרונות וגם למספר הרב יחסית של משתתפות, אין בו כדי לכפר על שלל בעיות אחרות שמציבה שיטה זו. למרות זאת, בעידן של הסתמכות על “evidence based medicine” יש עניין רב בניסיון לבחון את הממצאים הטובים ביותר שבידינו באופן מבוקר, בייחוד ביחס לנושא שנוגע לכל יולדת, ונדון כה רבות באמצעי התקשורת הציבוריים, כמו שימוש באלחוש אפידוראלי בלידה.  ניתן על כן להסיק מעבודה זו כי לפי מיטב המחקרים המבוקרים שבידינו כיום אלחוש אפידוראלי אכן בטוח יחסית בכל הנוגע לשיעור יתר של ניתוחים קיסריים ותחלואה של הילוד. קביעה זו מתבססת בין היתר על ההנחה כי אם אכן יש השפעה שלילית לאלחוש האפידוראלי, הרי זו הייתה צריכה לבוא לידי ביטוי בניתוח נתונים מעין זה.