כמחצית מהחולים בארה”ב מעל גיל 65, המאושפזים בשל אי ספיקת לב, מאושפזים בשנית תוך חצי שנה משיחרורם מביה”ח. הוצאות האשפוז והאשפוז החוזר, מהוות 60% מסך הוצאות קרן ה-MEDICARE על אי ספיקת לב, ובקבוצת גיל זו, אי ספיקת לב, היא האבחנה בגינה הוצאות האישפוז הן הגבוהות ביותר. מאז השינויים בשיטת התשלום של קרן זו, חלה עלייה בשיעור האישפוזים החוזרים באי ספיקת לב. לשינוי זו מספר הסברים, ביניהם: הערכה שגויה של מוכנות החולה לשיחרור. תוכנית שיחרור והדרכה חלקיים, כשל בהעברת המידע בין בית החולים והרופא הראשוני, מעקב לא מספק לאחר השיחרור או שילוב של הנ”ל.

תוכנית שחרור מפורטת, ותמיכה לאחר השיחרור, יכולה להפחית את שיעור האישפוזים החוזרים ולשפר את בריאותם של הלוקים באי ספיקת לב. סקירות קודמות בנושא, הדגישו את יתרון המעקב במרפאות חוץ וטיפול ע”י צוותים רב תחומיים. אולם, עדיין לא נקבעה יעילותן של תוכניות הדרכה בשיחרור, ותוכניות המעקב לאחר השיחרור. בעבודה זו, נסקרים פרסומים ישנים וחדשים הבודקים תוכניות הדרכה ומעקב בשחרור חולים עם אי ספיקת לב. מטרת סקירה זו היא לקבוע את יעילות תוכניות אלו כפי שבאה לידי ביטוי בשיעור האישפוזים החוזרים, תמותה מכל הסיבות, משך האישפוז, איכות החיים ועלות הטיפול.

הספרות הרפואית נסקרה ע”י המחברים, בחפשם אחר מאמרים העוסקים בתוכניות שחרור מבית החולים. ומתוך קרוב ל-4,000 מאמרים שנמצאו קשורים לנושא, נמצאו 18 מאמרים אשר בדקו כ-3300 חולים, ועמדו בקריטריונים שהוגדרו מראש. המחקרים, משמונה מדינות בעולם, היו שונים זה מזה באוכלוסית המחקר, אך זרועות המחקר השונות בכל מחקר, היו מותאמות היטב.

62% היו גברים ו-14% לא לבנים, הגיל הממוצע של המשתתפים היה קרוב ל-70. חלק מהמחקרים העריכו את תפקוד חדר שמאל, ובכמחצית מהמחקרים, נבדקו חולים עם מקטע פליטה קטן מ-40%, באחרים גם נכללו חולים עם מקטע פליטה מעל 40% ואחרים העריכו עפ”י דירוג תיפקודי כמו ה-New york heart association. אף לא אחד מהמחקרים העריך הפרעה דיאסטולית. שיטות ההתערבות היו שונות בין המחקרים, ביניהם ביקור בית בודד לאחר השיחרור, מעקב מרפאתי או טלפוני תדיר, ביקורי בית או שיחות טלפון, שירות ביתי מורחב, או אישפוז יום לאחר השיחרור. בעבודות השונות, ניתן ייעוץ ועידכון הטיפול התרופתי, ייעוץ לגבי תזונה נכונה, הגבלת השתיה והמנעות ממלח, הדרכה על הסימנים הראשונים של החמרה באי ספיקה ושיפור התקשורת בין המטפלים השונים.

זמן המעקב במחקרים נע בין 3 חודשים לשנה. ובהשוואה לקבוצת הטיפול הרגיל, שיעור האישפוזים החוזרים מכל סוג, בקבוצת תוכנית השחרור המפורטת, היה נמוך יותר ברבע. וה-NNT היה 12, כלומר, יש להכליל בתוכנית שיחרור מפורטת, 12 חולים, כדי למנוע אישפוזו החוזר של אחד מהם. שיעור האישפוזים החוזרים בשל מחלה לבבית או החמרה באי ספיקת הלב, היה נמוך עוד יותר בקבוצה שקיבלה תוכנית שחרור מפורטת והיה נמוך בשליש בהשוואה לקבוצת הטיפול הרגיל.

כל שיטות ההתערבות הפחיתו את שיעור האישפוזים החוזרים, למעט מעקב במרפאות חוץ ושיחות טלפוניות תכופות. שיעור התמותה פחת גם הוא בתוכנית ההתערבות וירד בכ-13%. לא נמצא הבדל במשך האישפוז בין הטיפול הרגיל וקבוצת ההתערבות. במחקרים בהם נבדק חיסכון בעלות, נמצא חסכון משמעותי בעלות ההוצאות הרפואיות כתוצאה מתוכנית שיחרור מפורטת.

אם כן, תוכנית התערבות מובנית מראש, הקטינה את שיעור האישפוזים החוזרים, את התמותה ושיפרה את איכות החיים. לא נמצאו תימוכין לכך שתוכנית אינטנסיבית יותר, משפרת את המצב עוד יותר. מטה אנליזה זו, תומכת ביישומה השגרתי של תוכנית כזאת בעת שיחרור חולים עם אי ספיקת לב.

למרות שעבודה זו לא נועדה לחשב את החסכון בעלות, ניתן לחשב שהפחתה של 25% באישפוזים החוזרים, תביא לחיסכון של כ-400 מיליון דולר בשנה בארה”ב.

עפ”י המחברים, לתוצאות אלו, השלכות יישומיות משמעותיות. אך למרות זאת, אין זה ברור מהי השיטה המיטבית לתוכנית שחרור ומעקב.

הערת העורך: במחקר אי ספיקת הלב בקרב מחלקות פנימיות ויחידות טיפול נמרץ שנערך בשנת 2003 בישראל נמצא  הנתון המדהים כי אחוז התמותה בקרב חולים אלו עומד על 19%. מעבר לכל שיקול כלכלי תוכניות מעין אלו עשויות לשפר הן את היענות החולים לטיפול בשל הבנה טובה יותר של הטיפול והן את הפחתת התמותה והתחלואה.

למאמר

Comprehensive Discharge Planning With Postdischarge Support for Older Patients With Congestive Heart Failure (Christopher O. Phillips, MD, MPH)

 JAMA 2004;291:1358-67