חידושים בניתוחי מסתמים:
Minimally Invasive Mitral Valve Repair
ד”ר רם שרוני, מרכז רפואי ע”ש סוראסקי, תל-אביב
על פי נתוני החברה האמריקאית של ניתוחי חזהSociety of Thoracic Surgeons ,(STS) מספר ניתוחי המסתם המיטרלי עלה ב- 58% בין שנת 1996 לשנת 2002.
אי ספיקה של המסתם המיטרלי (הדו צניפי) הינה תוצאה של אטיולוגיות שונות. הסיבה הנפוצה ביותר עולם המערבי לאי ספיקת המסתם המיטרלי הינה מחלה הדגנרטיבית. בין הגורמים הנוספים יש לציין מחלה ראומטית, מחלת לב איסכמית, קרגיומיופטיה אידיופטית, אנדוקרדיטי ואבנורמליות קונגניטלית.
אי ספיקה מיטרלית יכוליה להגרם מפתולוגיה בעלעלים, באנולוס, בכורדאה (מיתרי המסתם) או בשריר הפפילרי. במרבית המקרים של מחלה דגנרטיבית, ישנה פתולגיה המערבת יותר ממרכיב אחד במכלול המסתם. במרבית החולים המגיעים לניתוח בשל אי ספיקה של המסתם, ישנה הארכה של הכורדאות וקריעת של לפחות כורדיאה אחת, עודף רקמה בעלעלי המסתם ולפרקים אף נגרמת הרחבת האנולוס.
הקלסיפיקציה הפונקציונלית המקובלת ביותר היא זו שהוצעה ע”י Carpantier:
Type 1: הרחבה של האנולוס. שאר מרכיבי המסתם תקינים. אופייני במצבי קרדיומיופטיה איסכמית או אידיופטית
Type2: תנועתיות עודפת של עלעלי המסתם הגורמת לפרולפס. שכיח במחלה דגנרטיבית, מצב זה נובע מהתארכות או קרע כורדאות.
Type 3: הגבלה בתנועתיות העלעלים. עלעלי המסתם אינם מגיעים לקואפטציה עקב משיכתם או עקב היותם מעוותים. פתולוגיה זו אופיינית במחלה ראומטית (Type 3a) או בשל מחלה איסכמית (Type 3b).
בסקירה קצרה זו לא תפורט הפרזנטציה הקלינית, ממצאי הבדיקה הפיסיקלית, בדיקות העזר, המהלך הקליני, והטיפול התרופתי המקובל. אתרכז בתיקונים הכירורגים בדגש על הגישה הניתוחית הזעיר פולשנית “Minimally Invasive”. ניתוח זה מבוצע מזה מספר שנים במספר מרכזים מובילים בעולם ולאחרונה במספר מרכזים רפואיים בישראל.
תוארו מספר גישות ניתוחיות לניתוחי החלפת המסתם המיטרלי בגישה הזעיר פולשנית (minimally invasive mitral valve surgery) השיטות המקובלות ביותר הינן ניסור חלקי של עצם החזה (lower partial sternotomy), [1-3] חתך לצד הסטרנום וכן טורקוטומיה ימנית מוגבלת. מתוך רצון להמנע לחלוטין מניסור הסטרנום וכן מאי היציבות של בית החזה הכרוכה בחתך לצד הסטרנום [3 4] אנו מעדיפים את החתך מתחת לשד ודרכו ביצוע טורקוטומיה קצרה המאפשרת חשיפה כירורגית נאותה של המסתם המיטרלי עם תחלואה מינימלית. גישה ניתוחית טובה המושגת בגישה זו הינה תנאי להצלחת הניתוח.
בניגוד לניתוח קונבנציונלי של המסתם המיטרלי, זה המבוצע דרך ניסור עצם החזה, שם חיבור הלב למכונת לב ריאה מתבצע דרך החתך הניתוחי, בניתוח minimally invasive חלק מצנרת החיבור למכונת לב ריאה אינו עובר בחתך הניתוחי וזאת בשל החתך הקטן וחוסר הנגישות של שאר חלקי הלב. חיבור החולה למכונת לב ריאה יכול להתבצע במספר אופנים. יש המעדיפים שימוש במערכת Heart Port הכוללת קנולציה של עורק המפשעה והחדרת בלון לאבי העורקים לשם חסימה אורטלית, קנולה וורידית פמורלית וקטטר המוחדר לסינוס הקורונרי דרך הווריד היוגולרי. נרשמו מס’ מגבלות וסיבוכים לטכניקה ניתוחית זו, אלו מיוחסים בעיקר לקנולה המוחדרת לעורק המפשעה. אחד מהם היא “נדידת” הבלון הממוקם באורטה לכוון המסתם האורטלי (clip1) וכן נדידה אחורנית עד מצב של חסימת עורק innominate (clip 2).
בשל החשש מדיסקציה של האורטה וסיבוכים ווסקולרים בעורק המפשעה [5] אנו מעדיפים להימנע משימוש בבלון זה בניתוחים של המסתם המיטרלי. לפיכך, חיבור החולה למכונת לב ריאה מתבצע לאבי העורקים בחלקו העולה (כמקובל במרבית ניתוחי לב פתוח) ולווריד הפמורלי, ללא צורך בקנולציות של עורק המפשעה.
הקנולה העורקית מוחדרת לאורטה העולה בחלקה הדיסטלית. משתמשים בקנולה מיוחדת, עם סכין פנימי. (clip 3) הקנולה הוורידית מוחדרת מווריד המפשעה. בתחילה מחדירים תייל מוליך (guide wire), בצורה המבוקרת ע”י אקו תוך ווישטי, עד לווריד הנבוב העליון. (clip 4) ע”ג תייל זה מקדמים את הקנולה הוורידית וממקמים את פתחה העליון בווריד הנבוב העליון. הזלפת קרדיופלגיה נעשית אנטגרדית (דרך קטטר באורטה העולה) ורטרוגרדית, דרך קטטר הממוקם בסינוס הקורונרי. מיקום קטטר זה נעשה ע”י הכירורג בעזרת אקו לב. בקליפ הקצר ניתן לראות את העליה הימנית, הסינוס הקורונרי ואת הקטטר הקרדיופלגיה הרטרוגרדית מוחדר לתוכו. (clip 5)
החסימה האורטלית מושגת ע”י מלחץ חיצוני (כמו במרבית ניתוחי לב פתוח) המוחדר דרך החתך הניתוחי. המלחץ בנוי מזרוע שרשורית המאפשרת “קיפולו” והסטתו מהשדה הניתוחי. מתקבל איפה, שבשיטה ניתוחית זו אין צורך להשתמש בחסימה אורטלית פנימית (בלון), אין צורך להחדיר כלל קנולות לעורק הפמורלי, ובכך נמנעים מסיבוכים ווסקולרים העלולים להיות כרוכים במניפולציה של עורק המפשעה. [6 7] גישה ניתוחית זו מאפשרת לבצע את אותן שיטות תיקון המסתם המקובלות בניתוחים המסורתיים, המבוצעים דרך ניסור מלא של עצם החזה. בנוסף, אין צורך להשתמש בציוד רובוטי או בכירורגיה אנדוסקופית. כמו כן, נחסך השימוש במרכיבים היקרים של מערכת Heart Port וניתן להוזיל את עלות ניתוח.
התמונה מדגימה את החתך של הטורקוטומיה הקדמית ימנית (מרווח בין צלעי רביעי) בחולה שעברה תיקון מורכב של המסתם המיטרלי.
ניתן להחדיר מצלמה (טורקוסקופ) ולצלם את הנעשה בחלל הלב. תמונות אלו מסייעות לעוזר המנתח, לאחות ולצוות המרדימים אשר יכולים לעקוב אחר שלבי הניתוח רק דרך התבוננות במסכי הווידאו המוצבים בחדר הניתוח. לפרקים, גם המנתח נעזר בתמונות אלו והניתוח מבוצע בשיטת Video assisted.
כיום, ישנה העדפה ברורה במרבית המקרים של אי”ס מיטרלית על רקע שאינו ראומטי לבצע תיקון של המסתם ולא להחליפו במסתם תותב (מלאכותי). בסדרות רבות הודגם שתיקון המסתם המיטרלי כרוך בתמותה ניתוחית נמוכה מאשר זו הנצפית בניתוח החלפת המסתם. התפקוד הסיסטולי של הלב לאחר ניתוח תיקון המסתם טוב מאשר לאחר החלפתו במסתם תותב. בנוסף, אין צורך, בד”כ, בנטילת תרופות נוגדות קרישה לאורך זמן. הארעות סיבוכי דמם וסיבוכים תרומבואמבולים נמוכים לאחר תיקון המסתם בהשוואה לאלו המדווחים לאחר החלפת המסתם. מעקב ארוך טווח מדגים תוחלת חיים טובה לאחר ניתוחי תיקון המסתם ושכיחות נמוכה של כשלון תיקון המסתם, וזאת כמובן במידה והניתוח בוצע במרכז עם ניסיון ראוי בתיקוני מסתמים.
תוארו מגוון טכניקות ניתוחיות לתיקוני המסתם. קצרה היריעה כאן מפירוט כל אותן שיטות. בקצרה, יש לנסות ולאבחן את הפתולוגיה במסתם עוד טרם פתיחת בית החזה וזאת באמצעות אקו, כולל בדיקה אקוקרדיוגרפית תוך ווישטית (TEE). להערכה התוך ניתוחית של המסתם חשיבות רבה בהבנת הפתולוגיה ובבחירת סוג התיקון.
כאשר נצפית פתולוגיה של העלעל האחורי מבצעים בד”כ כריתה ריבועית של הסגמנט העודף וסגירת הפער באופן ראשוני (figure 3) או ע”י slidingplasty או ע”י תיקון קיפול (foldingplasty). פרולפס של העלעל הקדמי מתוקנת בד”כ באמצעות העברת כורדאות מהעלעל האחורי ותפירתן לסגמנט החולה בעלעל הקידמי ע”מ להביאו למישור המגע (הקואפטציה) עם העלעל האחורי. ישנם מצבים בהם יש להתקין כורדאות מלאכותיות במקום הכורדאות המאורכות או הקרועות של העלעל הקדמי. אחרים מצדדים בכריתת יתד של הסגמנט העודף גם בעלעל הקידמי. את התיקון מסיימים עם אנולופלסטיה עם טבעת חלקית או מלאה, נוקשה או גמישה (יותר פופולרי). אציין שתיקונים מורכבים של המסתם המיטרלי נחשבים לפרוצדורה כירורגית מורכבת, הדורשת מיומנות וניסיון רב.
הקליפ הקצר מסכם תיקון מסתם מיטרלי בשיטת minimally invasive (clip 6). תוך כדי הניתוח נעשה שימוש באקו לב תוך ווישטי (TEE) וכן במצלמה אשר הוחדרה לעליה השמאלית. ניתן להתרשם מהחשיפה הכירורגית המצויינת המושגת בשיטה ניתוחית זו. מבוצעת כריתה ריבועית של הסגמנט העודף בעלעל האחורי (P2 prolapse), פלסטיה של האנולוס האחורי, שימור כורדאות של העלעל האחורי לקראת העברתן לתיקון פרולפס של העלעל הקידמי וסיום התיקון עם אנולופלסטי בטבעת חלקית גמישה.
שורה של ניסויים קלינים אשר בוצעו במרכזים מובלים בארה”ב ואירופה הדגימו את הבטיחות (safety) והיכולת (feasibility) של שיטה ניתוחית זו.
תוצאות:
בהשוואה לניתוח החלפת מסתם מיטרלי המתבצע בדרך המסורתית של חתך סטרנוטומיה אמצעית, בפרוצדורה ה- minimally invasive יש פחות צורך במתן עירויי דם וכן שיפור בתפקודי הריאות לאחר הניתוח. [8-10] עוד הודגם, שבניתוח תיקון מסתם מיטרלי המבוצע בגישת minimally invasive שיעור כשלון התיקון לאורך תקופת מעקב של 5 שנים הינו נמוך ותואם לסטנדרט המקובל בניתוחים המתבצעים בסטרנוטומיה המסורתית. מחקר משווה בין תיקון המסתם בשיטת minimally invasive ובין סטרנוטומיה מלאה הדגים תוצאות דומות במונחים של אי”ס שאריתית וצורך בניתוח חוזר. [11]
מתקבל איפה שניתוח תיקון מסתם מיטרלי בשיטת minimally invasive לא זאת בלבד שהינו בעל יתרון קוסמטי לחולה, הינו בטוח ומאפשר תיקונים מורכבים של המסתם באיכות שאינה נופלת מניתוח המבוצע דרך סטרנוטומיה מלאה.
תודות: חלק מהקליפים הופקו באוניברסיטת ניו יורק (NYU) וחלקם במרכז הרפואי ת”א, ע”י דר’ לוברמן.
References
1 Gundry SR, Shattuck OH, Razzouk AJ et al., Facile minimally invasive cardiac surgery via ministernotomy. Ann Thorac Surg, 1998;65(4):1100-4.
2 Byrne JG, Mitchell ME, Adams DH et al., Minimally invasive direct access mitral valve surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1999;11(3):212-22.
3 Cosgrove DM, 3rd, Sabik JF, and Navia JL, Minimally invasive valve operations. Ann Thorac Surg, 1998;65(6):1535-8; discussion 1538-9.
4 Arom KV and Emery RW, Minimally invasive mitral operations. Ann Thorac Surg, 1997;63(4):1219-20.
5 Hendrickson SC and Glower DD, A method for perfusion of the leg during cardiopulmonary bypass via femoral cannulation. Ann Thorac Surg, 1998;65(6):1807-8.
6 Mohr FW, Falk V, Diegeler A et al., Minimally invasive port-access mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998;115(3):567-74; discussion 574-6.
7 Mohr FW, Onnasch JF, Falk V et al., The evolution of minimally invasive valve surgery–2 year experience. Eur J Cardiothorac Surg, 1999;15(3):233-8; discussion 238-9.
8 Grossi EA, Zakow PK, Ribakove G et al., Comparison of post-operative pain, stress response, and quality of life in port access vs. standard sternotomy coronary bypass patients. Eur J Cardiothorac Surg, 1999;16 Suppl 2:S39-42.
9 Bonacchi M, Prifti E, Giunti G et al., Does ministernotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation? A prospective randomized study. Ann Thorac Surg, 2002;73(2):460-5; discussion 465-6.
10 Cohn LH, Minimally invasive valve surgery. J Card Surg, 2001;16(3):260-5.
11 Grossi EA, LaPietra A, Ribakove GH et al., Minimally invasive versus sternotomy approaches for mitral reconstruction: comparison of intermediate-term results. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001;121(4):708-13.
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
מאגר אנשי המקצוע
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!