Sexual Activity in Patients with Angina JAMA 2003;290(23):3129-32

תעוקה מישגלית, Coital Angina, (או תעוקה בעת משגל/ בעת קיום יחסי מין) הינה תעוקה שמופיעה בדקות או בשעות שלאחר יחסי המין. ההערכה היא, שמתוך כלל הלוקים בתעוקת לב, פחות מחמישה אחוזים, חווים תעוקה מישגלית. מסיבות שונות פחות נשים בגיל העמידה ובגיל הקשיש פעילות מבחינה מינית, בהשוואה לגברים באותה קבוצת גיל. 

פועל יוצא מכך הוא ששיעור התעוקה המישגלית נמוך יותר בנשים מאשר בגברים.

בנוסף, הפעילות המינית דועכת עם הגיל. בעיקר בגיל בו לוקים במחלת לב כלילית, וגיל הופעת המחלה הכלילית, נמוך יותר בגברים.

אדם אשר אינו לוקה בתעוקה בעת מאמץ נמרץ, לא סביר שילקה אף בתעוקה מישגלית. סבירות גבוהה יותר, שתופעה זו תמצא דווקא, באנשים המאמצים אורח חיים מנוון, עם מחלת לב נרחבת הגורמת להם, לתעוקה גם במאמצים קלים.

בקרב אנשים אלו, צריכת החמצן בשריר הלב בעת משגל, גדולה מהצריכה במאמצים המועטים אליהם הלב מורגל. בקבוצת אנשים זו, קיום יחסי מין יכול להוות מבחן תגר.

התעוקה נגרמת ע”י עליה בצריכת החמצן הנובעת מהעליה בדופק ובלחץ הדם בעת המשגל, או בגלל חסימה באספקת דם כלילית לשריר הלב.

תהליך זה הינו דינמי ויכול להסתיים באופן עצמוני, או לחלוף לאחר נטילת ניטרו-גליצרין (Nitro Glycerin). אך, חשוב לציין, שתעוקה הנגרמת בגלל חסימת אספקת הדם, אינה תמיד פוחתת לאחר נטילת ניטרוגליצרין.

יחידת המידה למאמץ היא ה-מט (MET), כאשר  2 מטס שווים להליכה במהירות של 3 ק”מ בשעה. השלב הרביעי של מבחן המאמץ שווה בערכו ל – 13 מטס.

הפעילות המינית מוערכת ב2 עד 3 מטס בשלב הקודם לאורגזמה ו3 עד 4 מטס בשלב האורגזמה עצמו.

ולשם ההדגמה: אדם המסוגל לטפס על מדרגות בגובה של שתי קומות, מבצע פעילות השווה ל6-7 מטס, אינו לוקה, בדרך כלל  בכאבים ותעוקה  בחזה כתוצאה מהפעילות המינית.

פעילות מינית גורמת לאחוז אחד מכלל האוטמים בשריר הלב. בהשוואה לכך, מאמץ גופני גורם ל-5 אחוזים והתרגזות ל3% נוספים מהתקפי הלב.

בכל החולים, היתה קיימת מחלה כלילית פעילה עוד בטרם האוטם.

אולם –  כמחציתם, לא לקו בתעוקה או בתלונות אחרות בטרם אירוע האוטם.

חשוב לכן להעריך חולים, אשר אינם לוקים בתסמיני מחלת לב כלילית, לסיכון לאוטם בפעילות רגילה, לרבות קיום יחסי מין.

ועדת פרינסטון (Princeton), הפיצה הנחיות קליניות העוזרות להעריך את הסיכון לאוטם לאחר פעילות מינית. בהנחיות אלו, מופיעות גם המלצות, לגבי השימוש הבטוח במעכבי ה?פו?ס?פו?ד?יא?ס?ט?ר?ז (Phospho Di Esterase) הניתן בהפרעות זקפתיות.

עפ”י המלצות הועדה, קבוצת הסיכון הנמוך, המונה בין 60 ל-70 אחוזים מהחולים, יכולה ליטול מעכבי פו?ס?פו?ד?יא?ס?ט?ר?ז כמו הסילדנפיל (Sildenafil) הוא הויאגרה (Viagra), וה-טאדאלאפיל (Tadalafil) המשווק תחת השם סיאליס (Cialis) ללא ביצוע ברור קרדיאלי נוסף. על קבוצת הסיכון הנמוך נמנים: חולים ללא-תסמיניים עם פחות משלושה גורמי סיכון למחלת לב איסכמית, הלוקים ביתר לחץ דם מאוזן, או בתעוקה קלה ויציבה, אלו אשר עברו ניתוח מעקפים או צינטור טיפולי מוצלחים, כמו גם חולים אשר מאז האוטם, חלפו יותר מ6 עד 8 שבועות. ולבסוף גם אלו הלוקים באי ספיקת לב מדרגה ראשונה.

על קבוצת הסיכון הבינוני נמנים 15 עד 30 אחוזים מהחולים, כאן נמצאים הלוקים בתעוקה מתונה ויציבה, או שחלפו יותר משבועיים אך פחות משישה שבועות מאז האוטם וגם הלוקים באי ספיקת לב מדרגה שניה.

ולקבוצת הסיכון הגבוה, עליה נמנים, 10 עד 15 אחוזים מאוכלוסית החולים, משתייכים הלוקים בתעוקה לא יציבה, ל”ד בלתי ניתן לשליטה, אי ספיקת לב דרגה שלוש או ארבע, אוטם שריר הלב בשבועיים האחרונים, קרדיומיופטיות (Cardiomyopathy) והפרעות מסתמיות קשות.

מבחן מאמץ מאפשר לסווג מחדש את השייכים לקבוצת הסיכון הבינוני, ולהגדירם כסיכון נמוך או כסיכון גבוה.

כדי שהחולים הנמצאים בסיכון גבוה יוכלו ליטול מעכבי פו?ס?פו?ד?יא?ס?ט?ר?ז גם הם, יש להעריך את מצבם הלבבי ולוודא שהטיפול בהם הוא מיטבי.

לא כל הכאבים המופיעים לאחר קיום יחסי מין הינם תעוקה משגלית. תעוקה זו מאופיינת בכאב המופיע במנוחה, במהלך השעתיים שלאחר יחסי המין. תעוקה זאת יכולה לחלוף עצמונית, או בתגובה לטיפול ויתכן גם שלא תחלוף ותסתיים באוטם שריר הלב.

תעוקה משגלית עזה, או עקשנית יכולה לסמן תסמונת כלילית חדה, הדורשת טיפול מיידי. חולים הלוקים בתעוקה משגלית ולא נטלו מעכב פו?ס?פו?ד?יא?ס?ט?ר?ז, יטלו עד שלוש מנות של ניטרו גליצרין בהפרש של חמש דקות אחת מהשניה, ואם הכאב לא חולף, ייפנו לקבלת טיפול באופן מיידי.

מעכבי הפו?ס?פו?ד?יא?ס?ט?ר?ז הוכחו כבטוחים ברוב הגברים עם הפרעה בזיקפה, אולם, מספר מקרי מוות מאוטם שריר הלב, ארעו לאחר קיום יחסי מין בהם ניטל תכשיר זה. נטילת ניטראטים (Nitrates), נמצאה רק בחמישית מאותם מקרי מוות בהם ניטלה ויאגרה. השילוב של ניטראט וויאגרה, גורם לירידה בלחץ הדם, גם בבריאים. ירידה זאת בלחץ דם יכולה להסב תעוקה משגלית הפיכה, לתסמונת כלילית חדה.

בשל השפעות אלו, המליצו אגודי הקרדיולוגים האמריקאים, על הפוגה של 24 שעות בין נטילת מעכבי פו?ס?פו?ד?יא?ס?ט?ר?ז לבין נטילת ניטראטים. פועל יוצא מזה, שחולה אשר נטל מעכב פו?ס?פו?ד?יא?ס?ט?ר?ז ולקה בתעוקה משגלית יפנה לביה”ח לקבלת טיפול. על הצוות הרפואי להיות מודע, ולשאול לפני הטיפול על נטילת תרופות אלו בטרם הופיע הכאב.

תכשירים אחרים יכולים לשמש כתחליף לניטראטים, כמו חסמי ביטא (Beta), חסמי תעלות סידן, מורפין או אספירין.

מאורעות כליליים כתוצאה משימוש במעכבי פו?ס?פו?ד?יא?ס?ט?ר?ז, הינם נדירים, אולם, רופאים רבים נמנעים מלהציע טיפול זה. החולים הנמצאים בסיכון נמוך, הם המושפעים מכך בעיקר. יתכן והנחיות קליניות בעניין הטיפול בתכשירים אלו בחולים הלוקים בתעוקה יועילו בשיפור מצב זה.

הערת העורך: מטופלים רבים הסובלים ממחלת לב נמצאים באי ודאות באשר לקיום יחסי מין בכלל, ושימוש בתכשירים מסוג ויאגרה או סיאליס בפרט, במקרים של בעיות בתפקוד מיני. סקירה זו וההנחיות שהוצגו כאן יסייעו לנו בהדרכה ובהכוונה. כפי שראינו, בחולים בסיכון נמוך ובינוני אין מניעה מלקיים יחסי מין ואף לעשות שימוש בויאגרה או סיאליס ואין צורך בבירור קרדיאלי נוסף. חשוב כמובן לוודא הפסקת נטילה של ניטרטים בעת השימוש בתכשירים אלה.