פרופ’ דניאל זיידמן ודר’ שלי טובי-מזעקי, עורכי מדור גינקולוגיה

Sheldon P. Rothenberg, M.D., Maria P. da Costa, M.D., Jeffrey M. Sequeira, M.S., Joan Cracco, M.D., Jaclyn L. Roberts, M.D., Jeremy Weedon, Ph.D., and Edward V. Quadros, Ph.D. N Engl J Med 2004;350:134-42.

רקע

שכיחות מומים בתעלת העצבים ( NTD – Neural Tube Defects ) לרבות : Spina Bifida, Anencephaly, Craniorachischisis ו- Encephalocele הינה כ- 1:1,000 לידות בארה”ב. אישה לה היה בעבר הריון עם עובר שסבל מסיבוך זה, נמצאת בסיכון גבוה להישנות הסיבוך בהריונה הבא. למרות שנטילת תוספי חומצה פולית טרם ההתעברות, מורידה את היארעות והסיכון להופעת מום חוזר בערך בכ- 70%, לרוב הנשים עם עובר הלוקה באחד מהמומים הללו אין כל סימן קליני לחסר חומצה פולית.

מחקרים בחיות רמזו כי לקולטני פולאט תפקיד חשוב בהתפתחות העובר. אולם, למרות מחקר מקיף לא זוהו מוטציות או פולימורפיזם בגן האנושי המקודד לקולטני פולאט. מובן מאליו כי נוכחות פגם מעין זה יכול להסביר הופעת NTD גם כאשר נוטלים תכשירי חומצה פולית.

מעבודות קודמות של קבוצת מחקר זו עולה כי ייתכן כי נוגדנים כנגד קולטני פולאט יכולים להשרות מומים דומים בעוברים. לפיכך פיתחו החוקרים תבחין בעזרתו ניתן למדוד נוגדנים-עצמיים אלובנסיוב.

שיטות

במחקר נכללו 12 נשים שהרו בעבר ועוברן לקה ב- NTD. כקבוצת ביקורת נבחרו 24 נשים (מהן 20 עם הריון נוכחי תקין או הריון תקין בעבר ו- 4 נשים שאינן הרות). יצוין כי מהניתוח הסטטיסטי נגרעו ארבע הנשים שלא הרו. נסיוב מכל אחת ואחת מהמשתתפות נבדק לנוכחות נוגדנים-עצמיים כנגד קולטני פולאט.

תוצאות

נוגדנים כנגד קולטני פולאט נמצאו ב- 9 נשים מתוך 12 הנשים להן היה בעבר עובר חולה (75%). מבין 20 הנשים בקבוצת הביקורת רק ב- 2 נמצאו נוגדנים כנגד קולטני פולאט ( 10% ; p<0.001).

דיון

בעבודה זו נמצא כי נוגדנים כנגד קולטני פולאט נמצאים בסרום של נשים הרות שסבלו מסיבוכי NTD . נוגדנים אלו חוסמים את קישור החומצה הפולית לקולטן בקרומי השליה באפיניות גבוהה יחסית.

נוכחות נוגדנים אלו עשויה לתת מענה לשאלה מדוע טיפול טרם ההתעברות בחומצה פולית מועיל הגם שאין כל חסר בחומצה פולית. חסימת הספיגה התוך תאית של פולאט על ידי נוגדנים אלו נעקפת על ידי חומצה פולית העוברת שינויים in vivo המאפשרים לה להיקלט בתא ללא צורך בקולטנים. מנגנון נוסף הינו תחרות בין החומצה הפולית בעלת אפיניות גבוהה לקולטן לבין הנוגדנים עם אפיניות נמוכה יותר. העובדה כי שכיחות הימצאות הנוגדנים, כ- 75%, דומה מאוד לשיעור הירידה במומים בנשים שטופלו בחומצה פולית למניעה הישנות NTD, מרמזת אף היא על כך כי ייתכן והגורם לפגיעה הינו מניעת ספיגת פולאט על ידי הנוגדנים.

המחקר מציג מנגנון נוסף, חדש, להיווצרות NTD ואגב כך תורם תרומה משמעותית להבנת מנגנון הטיפול המניעתי בחומצה פולית למניעת NTD בנשים שלא נתגלה בהן כל סימן לחסר חומצה פולית. מרשים לראות כיצד היפותזה קורמת עור וגידים, ובעזרת טכנולוגיה חדשנית מוכחת באופן אלגנטי. מרשים לא פחות הינה העובדה כי ידע מתחום המחקר הבסיס מיושם לצורך פענוח של בעיה קלינית. יחד עם זאת צצות ועולות מספר שאלות: ראשית לא ניתן להתעלם מהקבוצות הקטנות יחסית. מחברי המחקר טוענים אמנם כי הדבר נובע מכך שזהו מחקר ניסיוני, ואולם חזקה עליהם כי יכלו לגייס מספר רב יותר של נשים. כמו כן, יש לשים לב שנמצא כי בנסיוב של כ- 10% מהנשים ללא כל עדות לעובר עם NTD גם נמצאו נוגדנים ממצא המעורר תהיות לגבי הקשר הסיבתי בין נוכחות הנוגדנים והופעת NTD. למעשה ב- 18% מהנשים עם נוגדנים (2 מתוך 11) לא נמצאו כל סימני פגיעה בעובר. נתון זה מעורר שאלות לגבי ערך הניבוי והיכולת להשתמש בכלי זה למניעה ואיתור מוקדם של NTD. לבסוף, אין במחקר מידע בנוגע לשאלה האם נטלו הנשים בקבוצת הביקורת או בקבוצת במחקר חומצה פולית. מידע זה עשוי היה לסייע, על אף הקבוצות הקטנות, בהבנת הממצאים ואולי אף בפיענוח הקשר הסיבתי ביניהם.

ראוי לציין כי במאמר המערכת הדן במאמר זה ישנה המלצה לטיפול בחומצה פולית במינון של 5 מ”ג ולא במינון של 0.4 מ”ג כפי שמקובל כיום. בנוסף קורא מחמר מאמר המערכת להעשרת המזון בחומצה פולית כחלק ממדיניות לאומית להפחתת מומי מערכת העצבים ומחלות נוספות.