פגיעה בתפקוד האנדותל של הקרנית, כפי שנראה ב- Fuchs’ endothelial dystrophy ובקרטופטיה בולוזית בפסאופקיה pseudophakic bullous keratopathy הינה הגורם המוביל לאיבוד ראיה ממחלת קרנית בארה”ב. בעיות קרנית אלו הינן הגורם ליותר ממחצית מ- 38000 השתלות הקרנית המתבצעות בארה”ב בשנה. במשך קרוב למאה שנים השיטה הניתוחית היחידה הייתה Full-thickness penetrating keratoplasty PKP. טכניקות חדשות של שימור קרנית בבנק קרניות, שיטות מיקרוכירורגיות חדישות ומכשירי ניתוח חדשים אפשרו שקיפות טובה של הקרניות המושתלות וקליטה טובה של השתל אך עדיין קיימות בעיות קצרות וארוכות טווח בשיטה טיפולית זו. בעיות אלה נובעות בעיקר מאופי החתך המלא המעגלי והשימוש בתפרים.
החתך הורטיקלי המלא של הקרנית המקבלת ב- PKP יוצר פצע ורטיקלי חלש שמונע יציבות טופוגרפית. הפצע הסטרומלי הורטיקלי יכול לגרום לבעיות כמו התעבות איזו הצלקת, אי-רגולריות של דוק הדמעות והפרעה לכיסוי השתל עם אפיתל הקרנית המקבלת. שינויים מוקדמים ומאוחרים בצלקת הניתוחית גורמים לחוסר יציבות ברפרקציה. גם כעבור שנים לאחר הניתוח, הצלקת המעגלית החלשה עלולה להיפתח כתוצאה חבלה קלה לעין.
התפרים גורמים לבעיות השכיחות ביותר ב- PKP של שינויים טופוגרפיים בקרנית. העיוותים הראשונים הינם קשים “donut effect” ונובעים מהצורך ליצור מגע הדוק בין השתל לקרנית המקבלת. כאשר הבצקת פוחתת וריפוי הפצע מתקדם פוחתת מעט השפעת התפרים על הטופוגרפיה. אולם עדיין נשארות הבעיות של אסטיגמציה גבוהה או אירגולרית או שתיהן כאחד, גם כעבור שנים לאחר הוצאת כל התפרים. בנוסף, בשיטת ניתוח זו לא ניתן לצפות מראש את הכוח האופטי של מרכז הקרנית, דבר הגורם לכך שלחולה תגרם מיופיה או היפראופיה ניכרים או אנאיזומטרופיה בלתי נסבלת. תפרי הקרנית עלולים לגרום גם לזיהום ולדחיית השתל כתוצאה מכך, לוסקולריזציה של השתל, אולצרציה ואף לאנדופתלמיטיס. לבסוף יש לציין את העליות הניכרות של הביקורים והבדיקות של החולים לאחר PKP לצורך הוצאת התפרים.
הפתרון לבעיות אלה המתעוררות בעקבות PKP הינו להימנע מהחתכים השטחיים בקרנית ולהימנע מתפרים. אולם, כיצד זה אפשרי בניתוח השתלת קרנית? ב- 1998 פרסם Dr. Gerrit Melles מהולנד את תוצאות עבודותיו הראשונות בנושא הטכניקה החדשה של קרטופלסטיקה למלרית אחורית posterior lamellar keratoplasty שבוצעו במעבדה ובחיות. בטכניקה זו מוחלף האנדותל דרך חתך בחלק האחורי של הקרנית היוצר כיס superior scleral pocket incision ומונע את הצורך בחתך בשטח פני הקרנית ואת הצורך בתפרים.
קבוצת חוקרים מארה”ב, Devers Eye Institute and Lions Vision Research Laboratory שבפורטלנד, אורגון ביצעו מודיפיקציות לרעיון זה והחלו במחקר הקליני הראשון בארה”ב ב- deep lamellar endothelial keratoplasty DLEK בחולים. במאמר מ- Ophthalmology מאפריל (1) הם מדווחים על הסדרה הקלינית הראשונה בארה”ב של טיפול זה במצבי חוסר תפקוד אנדותל הקרנית.
המחקר היה פרוספקטיבי וכלל סדרה של 8 עיניים של 8 חולים עם בצקת קרנית בגלל פסאודופקיה או דיסטרופיה אנדותליאלית ע”ש פוקס, ומעקב של 6 ו- 12 חדשים.
הטיפול כלל חתך לימבלי, בחלק מעובי הסקלרה, באורך של 9 מ”מ, שאפשר דיסקציה של כיס למלרי בעומק הקרנית. בהמשך הוצאה דיסקה למלרית מהחלק האחורי של הקרנית, בקוטר 7.5 עד 8 מ”מ, והוחלפה בדיסקה למלרית בקוטר זהה מתורם, הכוללת אנדותל בריא. שלב זה בוצע באמצעות מכשיר מיוחד The Terry Trephine שמאפשר טרפנציה תוך-למרלית בקטרים שונים ואשר הוכנסלתוך הכיס שנוצר בקרנית האחורית.
הלישכה הקדמית מולאה בבועת אויר כדי להצמיד את הדיסקה הלמלרית המושתלת לקרנית המקבל ללא תפרים.
המדדים להערכת תוצאות הניתוח כללו את חדות הראיה הטובה ביותר המתוקנת עם משקפיים, מידת האסטיגמטיזם, טופוגרפיה, פכימטריה וצפיפות תאי האנדותל. הסיבוכים הניתוחיים והאחר-ניתוחיים תועדו.
התוצאות היו כלהלן: 6 ו- 12 חדשים לאחר הניתוח כל 8 הקרניות היו צלולות והשתלים התרפאו העמדה טובה. כעבור 6 חודשים חדות הראיה המתוקנת היתה בין 23/30 ל- 20/70. השינוי הממוצע בצילינדר לפני ואחרי הניתוח היה 1.13 + דיופטר והשינוי בכוח הקרנית היה 0.4 דיופטר. הפכימטריה הממוצעת הייתה 648 מיקרון. ממוצע ספירת תאי האנדותל היה 2290 תאים למ”מ רבוע. מתוך 4 העיניים עם מעקב של 12 חודשים, ב- 3 עיניים חדות הראיה הייתה 20/40 או טובה יותר והשינוי באסטיגמטיזם בהשוואה למדידה לפני הניתוח קטנה ל- 0.81 + דיופטר. השינוי בכוח הקרנית גדל מעט ל- 1.3 דיופטר. צפיפות תאי האנדותל הייתה 2409 תאים למ”מ רבוע. באחת מהעיניים שנכללו בתחילה במחקר בוצע מעבר ל- PKP במהלך הניתוח בגלל היווצרות מיקרו-פרפורציה של הקרנית בעת חיתוך הכיס. יתר המהלך היה שיגרתי.
המסקנה של החוקרים שפרוצדורת DLEK הינה בטוחה ובעלת יתרונות. היא שומרת על הטופוגרפיה של שטח הפנים הקדמי של הקרנית, מפחיתה אסטיגמטיזם ושינויים בכוח הקרנית ומספקת אנדותל בריא ותפקודי. במידה ואפשר יהיה לשמור על השקיפות באיזור הצלקת בין השתל למקבל, תהיה לטכניקה זו יתרונות ניכרים על PKP בטיפול במצבים של בעיות קרנית הנובעות מחוסר תפקוד האנדותל.
- אבחנות: כלכלת בריאות
- קטגוריות: מאמרים
מידע נוסף לעיונך
כתבות בנושאים דומים
האם המהפכה הטיפולית בהשמנת יתר תפרוץ את חומת הכלכלה? פרופ' רז ופרופ' שטרן
לפניכם הרצאה ודיון שהתקיים בין פרופ’ איתמר רז ופרופ’ נפתלי שטרן בנושא השפעות החידושים הטיפוליים בתחום ההשמנה.
בעקבות המלצות ועדת הסל - ראיון מיוחד עם פרופ' נדב דווידוביץ
על רקע פרסום המלצות ועדת הסל ביקשנו לבדוק עם פרופ’ נדב דווידוביץ, חבר בוועדת הסל, כמה סוגיות שקשורות למתודולוגיה ולאופן קבלת ההחלטות בוועדה.
מאזן עלות-תועלת של הטיפול ב-Dapagliflozin במחלת כליות כרונית (Clin J Am Soc Nephrol)
אנליזה חדשה של מחקר הCKD-DAPA מראה שהטיפול ב-dapagliflozin (פורסיגה) במחלת כליות כרונית הינו משתלם מבחינת מאזן עלות-תועלת בבריטניה, גרמניה וספרד. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחלת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease CKD) מהווה נטל משמעותי על המטופלים ועל שירותי הבריאות, בעיקר בהגעה לאי ספיקת כליות סופנית כשהמטופלים נדרשים לטיפול כלייתי חליפי. מחקר ה-DAPA-CKD הראה שהטיפול ב-dapagliflozin, […]
איך זה עבר בשקט ומתחת לרדאר? עלות ההשמנה בישראל - 20 מיליארד ש''ח לשנה (הודעת החברה להשמנה)
כבר לפני יותר משנה הושלם דו”ח מקיף, המנתח את השלכות מחלת ההשמנה על חוסן מדינת ישראל, עם השוואות לעולם ותכנית ברורה למדיניות בריאות מסודרת ולרגולציה מותאמת. נחשף היופ, בתום הכנס השנתי של החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר של הר”י ד”ר דרור דיקר (בתמונה) : “נהוג להתחמק מדיון אמיתי במחלת ההשמנה, בשל סטיגמה […]
ארגוני הרוקחים הגישו בג''צ בשל סירוב משרד הבריאות להכליל שירותי ייעוץ רוקחי יזום בסל הבריאות
קואליציית ארגוני הרוקחות הגישה הבוקר עתירה לבג”ץ בנושא סירוב משרד הבריאות להכליל שירותי ייעוץ רוקחי יזום בסל הבריאות, בטענה שהייעוץ הינו כבר חלק מהסל. ארגון הרוקחות הגיש את הייעוץ התרופתי היזום כטכנולוגיה להכללה בסל שירותי הבריאות הממלכתי לשנת 2023. מטרת השירות הינה לאפשר לרוקחים במפגש ייעודי עם מטופלים, שלא אגב ניפוק תרופה מסוימת, לבצע הדרכת […]
ב-2021 היקף התמיכות בקופות החולים הסתכם בכ-7 מיליארד ש''ח, מהם 2.7 בגין הוצאות הקורונה (דו''ח משרד הבריאות)
משרד הבריאות מפרסם דוח מסכם על פעילות קופות החולים לשנת 2021 היקף התמיכות בקופות החולים הסתכם לסך של כ-7 מיליארד ש”ח, המהווים כ-12% מעלות סל הבריאות. מתוך סכום זה כ-2.7 מיליארד ש”ח הם תמיכות בגין הוצאות הקורונה. השתתפויות עצמיות ממבוטחים בסל בגין שירותים עלו בשיעור של 6.1% כללית ומכבי מציגות הון עצמי חיובי, לעומת מאוחדת […]
הורביץ בישיבה הראשונה של ועדת הסל: לראשונה תקציב הרחבת הסל מקובע במסגרת תקציב המדינה
דיון פתיחה של הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2023 היום (ראשון ה-18.9.22) התכנסה הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2023 לישיבתה הראשונה במשרד הבריאות במרכז הרפואי שיבא תל השומר בהשתתפות שר הבריאות, ניצן הורוביץ ומנכ”ל משרד הבריאות פרופ’ נחמן אש. שר הבריאות, ניצן הורוביץ: “בבסיס עבודת הוועדה, ובעצם מהות עבודתה, היא מימוש […]
שרי הבריאות והאוצר מינו את ועדת סל התרופות לשנת 2023
שר הבריאות, ניצן הורוביץ, ושר האוצר, אביגדור ליברמן מינו את הוועדה הציבורית שתמליץ למועצת הבריאות ולממשלה על תוספת תרופות, טכנולוגיות רפואיות והשירותים לסל שירותי הבריאות בשנת 2023. תקציב עדכון הסל יעמוד על 550 מיליון ש”ח. להלן חברי ועדת הסל לשנת 2023: • יו״ר הוועדה: פרופ׳ דינה בן יהודה, מנהלת האגף ההמטולוגי, בי”ח הדסה ודיקן הפקולטה לרפואה, […]
משרד הבריאות מפרסם דוח פיננסי של מערך האשפוז הכללי ציבורי בישראל לשנת 2019
השבוע מפרסם משרד הבריאות דוח הסוקר את פעילות 27 בתי החולים הכלליים-ציבוריים בשנת 2019. הסקירה מתמקדת בנקודות הדמיון והשוני בין בתי החולים, תוך מתן דגש על הבדלי הבעלות, גודל המוסד והמחוז בו שוכן בית החולים. מטרתו של הדוח היא ליצור תשתית השוואתית העוקבת אחר פעילות בתי החולים ומעריכה את ביצועיהם הפיננסים באופן שקוף. הדוח מופץ […]
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!