F. Todd Wetzel MD & Thomas A. McNally MD Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 11: 6-11; 2003
מאמר זה פורסם לסקירת הטכנולוגיה של טיפול בכאבי גב על רקע בלטי דיסק באמצעות חימום.
אנרגית חום הוכחה כגורמת כיווץ רקמות בגוויות ובבעלי חיים, ונמצאת בשימוש לטיפול במפרקים לא יציבים כגון כתפיים. Saal & Saal הציעו את השימוש באנרגית חום לטיפול בפריצות דיסק ובכאבי גב תחתון כרוניים. הצעתם הביאה לפיתוח קטטר לחימום הדיסק ולביצוע Intradiskal Electrothermal Therapy (או IDET).
הטיפול בחולים עם כאבים כרוניים בגב תחתון עקב מחלת דיסק כרונית קשה, ומחייב בירור מעמיק של סיבת הכאבים. הבירור מסובך עקב הויכוח על משמעות בדיקות שונות כגון דיסקוגרפיה. לפני שנעסוק בטיפול באמצעות IDET חשוב להבין את הפתולוגיה ואת הסיבה לכאבים, את שיטות האבחון ואת אופציות הטיפול השונות.
פתופיסיולוגיה
כאבי גב כרוניים הם הסיבה הנפוצה ביותר לתחלואה ולכאב כרוני בארה”ב. מחלת דיסק ניוונית היא סיבה נפוצה לכאבים בגב תחתון, אך סיבתה אינה ברורה. תיאוריה אחת מציעה כי קרעים טראומטיים ב annulus גורמים לדהידרציה של ה nucleus ותיאוריה זו הוכחה בכבשים. חדירת כלי דם לתוך ה annulus זוהתה, וההנחה היא כי סיבי עצב חודרים יחד עם כלי הדם וכך ניתן להסביר את קיומם ב annulus הפתולוגי. בדיסק התקין קיימים סיבי עצב רק בשליש החיצוני של ה annulus, אולם בדיסק ניווני ניתן לזהותם לכל רוחב הדיסק. מידת החדירה העצבית היתה גבוהה יותר בגבהים הכואבים ופגיעה בדיסק היתה קשורה לחדירת עצבים למרכז.
אבחון ודימות
הסימנים הקליניים המקובלים, ושהוגדרו על ידי כוח המשימה של הארגון הבינ”ל ללימוד הכאב, הם כאב מתני עם או בלי כאב מוקרן המוחמר על ידי תנועות המעמיסות את הדיסק הפתולוגי. אבחון הפתולוגיה כולל אנמנזה מלאה, בדיקה גופנית וסקירת מערכות. יש חוקרים המציינים העדפת עמדת יישור של הגב (הגברת הלורדוזיס המתנית) כמצביעה על מחלת דיסק ניוונית. צילומי רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת ובדיקת תהודה מגנטית הן לא ספציפיות מספיק, והפתרון נשאר בבדיקת הדיסקוגרפיה. בבדיקה זו מוזרק חומר ניגוד לתוך הדיסק החשוד כגורם לכאב, ומעבר למידע על מבנהו וצורתו, ניתן בבדיקה לגרום לפרובוקציה של הכאב עליו מתלונן החולה. מידע זה הוא הרלבנטי ביותר, ויש להקפיד על טכניקה ותחקור מדויק של החולה בעת הבדיקה.
טיפול
אפשרויות הטיפול העומדות לפנינו היום, הן טיפול שמרני לסוגיו השונים, בעיקר הפעלה וטיפולי פיסיותרפיה שונים, טיפולים אלטרנטיביים, טיפולים במסגרת מרפאת כאבים, וקיבוע עמוד השדרה המתני. (הערת העורך: בסקירה קודמת על הטיפול בדיסק מלאכותי נסקרה אופציה נוספת המקובלת באירופה, אך אינה כלולה במחקר זה שמקורו בארה”ב). התוצאות בכל שיטות הטיפול נתונות במחלוקת, וקיימים ויכוחים בקרב התומכים בקיבועי עמוד שדרה לגבי הטכניקה המומלצת לקיבוע.
IDET
הבסיס התיאורטי מאחורי שיטת IDET הוא כי חום מכווץ סיבי קולאגן, הורס רקמת גירעון וצורב תאי עצב. מחקרים שונים הראו את יכולת אנרגית החום לכווץ מפרקים, ושיטה זו נמצאת בשימוש לטיפול באי יציבות מפרקי כתפיים.
יש עדיין צורך לבסס תיאוריה זאת. מחקר שבוצע על ידי Kleinstueck הראה כי IDET לא הצליח לצרוב תאי עצב ברקמת דיסק בגוויות. ממצא זה מתאים לעובדה כי ירידת הכאב לאחר הטיפול נמשכת כ-3-1 חודשים. במחקר לא נמצאה ירידה בטווחי התנועה בסגמנט שטופל, אך יש לקחת בחשבון כי בגוויות אין תהליכי הצטלקות שקיימים באנשים חיים.
התוויות ל IDET
ההתוויות ל IDET הן: כאבי גב תחתון הנמשכים 3 חודשים לפחות, עם או בלי כאב מוקרן (לא כאב שורשי), כשלון של טיפול שמרני במשך 3 חודשים, ללא טיפול ניתוחי בסגמנט הספציפי, עדות למחלת דיסק ניוונית בבדיקת תהודה מגנטית ובדיסקוגרפיה. חולים עם הצרות תעלת השדרה, עיוות כגון עקמת או ספונדילוליסתזיס, עם סימני קיפוח עצבי, עם מחלות משמעותיות אחרות או נשים בהריון אינם מתאימים לטיפול. גם חולים עם הנמכה משמעותית בגובה הדיסק אינם מתאימים לטיפול ב IDET עקב קושי טכני.
טכניקה
הטיפול מבוצע במסגרת אשפוז יום, תחת שיקוף רנטגן בשני מישורים ותחת הרדמה מקומית והרגעה. הכניסה לדיסק היא בטכניקה אחורית-לטראלית ותחת שיקוף מוחדר הקטטר לאורך החלק האחורי של ה annulus. הטמפרטורה הראשונית של הקטטר היא 65 מעלות והיא מועלת במעלה כל 30 שניות עד השגת יעד של 90-80 מעלות במשך 6-4 דקות.
לרוב החולים יש עלייה בכאבים במשך שבוע לאחר הפעולה המטופלת בטיפול תרופתי מקובל. השיפור בתלונות נראה בדרך כלל לאחר 6 שבועות, ותהליך שיקום מתחיל 12-8 שבועות לאחר הפעולה. תנוחות המעלות את הלחץ בדיסק כגון ישיבה ללא תמיכה אינן מומלצות לאחר IDET.
תוצאות קליניות
מחקרים שנערכו בשיטת ה IDET עד עתה מראים תוצאות תרפויטיות. ירידה בסקלת הכאב האנלוגית ועליה ביכולת הישיבה דווחה ביותר מ-70% מהמטופלים. עליה של 7 נקודות בשאלון SF-36 נרשמה ב-77% מהחולים עם מחלה בסגמנט אחד וב-75% מהחולים עם פגיעה ביותר מסגמנט אחד. התוצאות הטובות נמשכו גם שנתיים לאחר הפעולה. חוקרים אחרים דיווחו על שיפור משמעותי בסקלת הכאב בחולים שעברו IDET מול כשלון בטיפול שמרני בחולים שיועדו ל IDET אך הפעולה לא אושרה על ידי הגורם המבטח. יש לקחת בחשבון כי מספר החולים היה קטן וכי ה”מסורבים” היו משוחדים נגד הטיפול השמרני. מחקרים נוספים שבוצעו בחולים שעמדו בקריטריונים להתווית IDET הראו תוצאות טובות, עם עליה של 19 נקודות ב SF-36 וירידה של 2.6 נקודות בסקלת הכאב. 88% מהחולים דיווחו כי יעברו IDET פעם נוספת אם יהיה צורך בכך.
סיבוכים
הסיבוכים התיאורטיים לאחר IDET הם פגיעה שורשית, דליפת CSF וזיהום. דווח מקרה אחד בלבד של תסמונת cauda equina עקב מיקום לקוי של הקטטר. ב-5% מהחולים יש פאראסתזיות חולפות, כנראה עקב מיקום המחט.
לסיכום IDET היא שיטה יעילה לטווח הקצר לטיפול במחלת דיסק ניוונית. (אף לא אחד מהמאמרים שצוטטו דיווח על מעקב מעל שנתיים). יש לבצע אבחון מדויק וברירה קפדנית של החולים המיועדים לפעולה, כדי להבטיח תוצאות סבירות.
- אבחנות: כלכלת בריאות
- קטגוריות: מאמרים
מידע נוסף לעיונך
כתבות בנושאים דומים
האם המהפכה הטיפולית בהשמנת יתר תפרוץ את חומת הכלכלה? פרופ' רז ופרופ' שטרן
לפניכם הרצאה ודיון שהתקיים בין פרופ’ איתמר רז ופרופ’ נפתלי שטרן בנושא השפעות החידושים הטיפוליים בתחום ההשמנה.
בעקבות המלצות ועדת הסל - ראיון מיוחד עם פרופ' נדב דווידוביץ
על רקע פרסום המלצות ועדת הסל ביקשנו לבדוק עם פרופ’ נדב דווידוביץ, חבר בוועדת הסל, כמה סוגיות שקשורות למתודולוגיה ולאופן קבלת ההחלטות בוועדה.
מאזן עלות-תועלת של הטיפול ב-Dapagliflozin במחלת כליות כרונית (Clin J Am Soc Nephrol)
אנליזה חדשה של מחקר הCKD-DAPA מראה שהטיפול ב-dapagliflozin (פורסיגה) במחלת כליות כרונית הינו משתלם מבחינת מאזן עלות-תועלת בבריטניה, גרמניה וספרד. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי מחלת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease CKD) מהווה נטל משמעותי על המטופלים ועל שירותי הבריאות, בעיקר בהגעה לאי ספיקת כליות סופנית כשהמטופלים נדרשים לטיפול כלייתי חליפי. מחקר ה-DAPA-CKD הראה שהטיפול ב-dapagliflozin, […]
איך זה עבר בשקט ומתחת לרדאר? עלות ההשמנה בישראל - 20 מיליארד ש''ח לשנה (הודעת החברה להשמנה)
כבר לפני יותר משנה הושלם דו”ח מקיף, המנתח את השלכות מחלת ההשמנה על חוסן מדינת ישראל, עם השוואות לעולם ותכנית ברורה למדיניות בריאות מסודרת ולרגולציה מותאמת. נחשף היופ, בתום הכנס השנתי של החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר של הר”י ד”ר דרור דיקר (בתמונה) : “נהוג להתחמק מדיון אמיתי במחלת ההשמנה, בשל סטיגמה […]
ארגוני הרוקחים הגישו בג''צ בשל סירוב משרד הבריאות להכליל שירותי ייעוץ רוקחי יזום בסל הבריאות
קואליציית ארגוני הרוקחות הגישה הבוקר עתירה לבג”ץ בנושא סירוב משרד הבריאות להכליל שירותי ייעוץ רוקחי יזום בסל הבריאות, בטענה שהייעוץ הינו כבר חלק מהסל. ארגון הרוקחות הגיש את הייעוץ התרופתי היזום כטכנולוגיה להכללה בסל שירותי הבריאות הממלכתי לשנת 2023. מטרת השירות הינה לאפשר לרוקחים במפגש ייעודי עם מטופלים, שלא אגב ניפוק תרופה מסוימת, לבצע הדרכת […]
ב-2021 היקף התמיכות בקופות החולים הסתכם בכ-7 מיליארד ש''ח, מהם 2.7 בגין הוצאות הקורונה (דו''ח משרד הבריאות)
משרד הבריאות מפרסם דוח מסכם על פעילות קופות החולים לשנת 2021 היקף התמיכות בקופות החולים הסתכם לסך של כ-7 מיליארד ש”ח, המהווים כ-12% מעלות סל הבריאות. מתוך סכום זה כ-2.7 מיליארד ש”ח הם תמיכות בגין הוצאות הקורונה. השתתפויות עצמיות ממבוטחים בסל בגין שירותים עלו בשיעור של 6.1% כללית ומכבי מציגות הון עצמי חיובי, לעומת מאוחדת […]
הורביץ בישיבה הראשונה של ועדת הסל: לראשונה תקציב הרחבת הסל מקובע במסגרת תקציב המדינה
דיון פתיחה של הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2023 היום (ראשון ה-18.9.22) התכנסה הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2023 לישיבתה הראשונה במשרד הבריאות במרכז הרפואי שיבא תל השומר בהשתתפות שר הבריאות, ניצן הורוביץ ומנכ”ל משרד הבריאות פרופ’ נחמן אש. שר הבריאות, ניצן הורוביץ: “בבסיס עבודת הוועדה, ובעצם מהות עבודתה, היא מימוש […]
שרי הבריאות והאוצר מינו את ועדת סל התרופות לשנת 2023
שר הבריאות, ניצן הורוביץ, ושר האוצר, אביגדור ליברמן מינו את הוועדה הציבורית שתמליץ למועצת הבריאות ולממשלה על תוספת תרופות, טכנולוגיות רפואיות והשירותים לסל שירותי הבריאות בשנת 2023. תקציב עדכון הסל יעמוד על 550 מיליון ש”ח. להלן חברי ועדת הסל לשנת 2023: • יו״ר הוועדה: פרופ׳ דינה בן יהודה, מנהלת האגף ההמטולוגי, בי”ח הדסה ודיקן הפקולטה לרפואה, […]
משרד הבריאות מפרסם דוח פיננסי של מערך האשפוז הכללי ציבורי בישראל לשנת 2019
השבוע מפרסם משרד הבריאות דוח הסוקר את פעילות 27 בתי החולים הכלליים-ציבוריים בשנת 2019. הסקירה מתמקדת בנקודות הדמיון והשוני בין בתי החולים, תוך מתן דגש על הבדלי הבעלות, גודל המוסד והמחוז בו שוכן בית החולים. מטרתו של הדוח היא ליצור תשתית השוואתית העוקבת אחר פעילות בתי החולים ומעריכה את ביצועיהם הפיננסים באופן שקוף. הדוח מופץ […]
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!