PF Sharkey MD, WJ Hozack MD, RH Rothman MD, PhD, S Shastri MD, SM Jacoby BA

Clinical Orthopedics and Related Research. # 404: 7-13; 2002.

דר’ אורי גבעון, עורך

החלפה שלמה של מפרק הברך נחשבת לניתוח מוצלח ביותר, עם שביעות רצון של המנותחים הנעה בין 95%-90 ושרידות של המישתל העולה על 90% לאחר 15 שנים. דיווחים על ניתוחים חוזרים עקב סיבוכים בעבר ציינו צורך בהחלפה חוזרת בעיקר עקב זיהומים, אי יציבות ברך, התערערות המישתל ובעיות בפיקת הברך. רוב ההחלפות החוזרות בוצעו במהלך 5 שנים לאחר הניתוח הראשון. במספר מקרים נמצאו תקלות הקשורות במישתל מסוים כמו שבר של המרכיב הטיביאלי, שחיקת פוליאתילן מוגברת וכשלון מרכיבים פטלריים עם בסיס מתכתי. סקירות אילו נכתבו לפני זמן רב, כללו חולים שנאספו לאורך תקופה ארוכה וסבבו סביב ההחלפה החוזרת עצמה ולא סביב מנגנוני הכישלון של הניתוח הראשוני. מטרת מאמר זה היתה לבדוק את סיבות הכישלון.

שיטות.

נבדקו כל התיקים של חולים שברו החלפת ברך חוזרת בין השנים 1997 ו-2000. נבדקו הפרטים הדמוגרפיים, משקל, גובה, ממצאי הבדיקה הטרום ניתוחית, צילומי הרנטגן, תרביות וממצאי הניתוח. המנותחים חולקו לקבוצה מוקדמת (פחות משנתיים לאחר הניתוח הראשון) וקבוצה מאוחרת (יותר משנתיים).

תוצאות.

212 חולים נותחו בתקופת המחקר, 128 נשים ו-75 גברים. לא היה הבדל בגיל הממוצע בין הגברים לנשים. הזמן הממוצע לניתוח בקבוצה המוקדמת היה 1.1 שנים ו-7 שנים בקבוצה המאוחרת. 52.5% מהחולים היו בקבוצה המוקדמת ו-47.5% בקבוצה המאוחרת.

סיבת ההחלפה הנפוצה ביותר היתה נזק לפוליאתילן, ב-44% מהחולים בקבוצה המאוחרת וב-25% מכלל החולים. גם בחלק מהחולים מהקבוצה המוקדמת שנותחו עקב חוסר יציבות או מנח לקוי של המישתל נמצא נזק לפוליאתילן.

זיהום היה סיבת ההחלפה הנפוצה ביותר בקבוצה המוקדמת (25.4%) ונמצא גם ב-7.8% מהקבוצה המאוחרת.

התערערות חלקי המישתל נמצאה ב-16.9% מהקבוצה המוקדמת ו-34.4% מהחולים בקבוצה המאוחרת. התערערות מוקדמת נצפתה בעיקר במישתלים ללא צמנט, או כאשר לא נמצא צמנט סביב ה”רגל” של המרכיב הטיביאלי. 21.2% מהחולים בקבוצה המוקדמת ו-22.2% מהקבוצה המאוחרת נותחו עקב אי יציבות, וברוב המקרים היה מדובר במישתל עם הקרבת הרצועה הצולבת האחורית.

נוקשות והידבקויות נמצאו ב-16.9% מהקבוצה המוקדמת ו-12.2% מהקבוצה המאוחרת. בעיות במנגנון היישור הכוללות חוסר תפקוד, נמק אווסקולרי של פיקת הברך, ושחזור מאוחר של פיקה שהושארה ללא מרכיב מישתל היוו כ-12%.

מנח לקוי של חלקי המישתל נמצא ב-11.9% מחולי הקבוצה המוקדמת ו-12.2% מחולי הקבוצה המאוחרת. שבר סביב המישתל נמצא ב-2.8% מהחולים.

דיון

למרות השכיחות הנמוכה של החלפות מפרק ברך חוזרות, כ-3%, ככל שעולה מספר הניתוחים הראשוניים, חלה עלייה במספר הניתוחים החוזרים, שעלותם גבוהה יותר (כ-12,000$), והם גורמים לתחלואה משמעותית ולסבל למנותח. לכן קיים הצורך לאתר את הגורמים הנפוצים ולהקטין את היארעותם ככל האפשר. דיווחים קודמים על ניתוחי החלפת מפרק ברך חוזרים הראו כי הסיבות היו בעיקר זיהום, הרס הפוליאתילן, אי יציבות ומנח לקוי של המישתל.

בסדרה הנוכחית הסיבות העיקריות לכשל המישתל היו נזק לפוליאתילן (25%), התערערות (24.1%), אי יציבות (21.2%), זיהום (17.5%), מנח לקוי (11.8%), כשל מנגנון היישור (6.6%), נמק אווסקולרי של הפיקה (4.2%) ושבר סביב המישתל (2.8%).

ברוב המרכזים המבצעים הרבה ניתוחי החלפת ברך, מהווה הזיהום 1% ומטה מסיבוכי החלפת ברך ראשונית. במקרים כאילו קשה להוריד את שכיחות הזיהומים, אולם מצוטטות עבודות המראות כי גישה אגרסיבית למישתל הנגוע בזיהום שטחי מעלה את הסיכויים להישארותו. המחברים מדגישים את בעיית הזיהום ההמטוגני המאוחר שנמצא ב-7 חולים מהסדרה הנוכחית וממליצים על טיפול מונע באנטיביוטיקה לפני טיפולי שיניים וניתוחים אחרים בחולים לאחר החלפת ברך.

נזק לפוליאתילן נמצא ב-25% מהחולים בסדרה הנוכחית, אולם המחברים ביצעו בדיקה מקרוסקופית בלבד. נזק מיקרוסקופי הוכח בעבר כגורם אפשרי לסינוביטיס ולהרס עצם סביב המישתל.סוג נזק מיקרוסקופי זה קשה לכימות, ולכן לא נבדק.

אי יציבות ניתנת לשליטה על ידי המנתחים ברוב המקרים. הציוד המצוי היום מאפשר דיוק רב בביצוע הניתוח, אולם קיימים מקרים בהם גם הציוד המדויק ביותר אינו מאפשר השגת תוצאה יציבה. המחברים ממליצים לוודא זמינות מספר סוגי מישתל בדרגות זמינות שונות בעת ביצוע הניתוח על מנת שלמנתח יהיה פתרון לכל מצב אפשרי.

התערערות מישתל נמצאה בסדרה הנוכחית בעיקר במקרים בהם היה שימוש במישתל ללא צמנט או כאשר הונח צמנט רק תחת המשטח הטיביאלי ולא סביב ה”רגל”. גם מחברים אחרים דיווחו על התערערות לאחר שימוש בטכניקות אילו, וההמלצה היא לנטוש אותן. המחברים מייחסים 44% ממקרי ההתערערות למנח גרוע של המישתל.

בעיות הקשורות למנגנון היישור של הברך הן חוסר יישור כתוצאה מ patella baja, קרע במנגנון היישור, נמק אווסקולרי וחולשה. המחברים מציינים נושאים המחייבים מחקר נוסף לגבי הצורך בהחלפת הפיקה והשימוש בסוגים חדשים של פיקה המיועדים להקטין את הסיבוכים.

לסיום, המחברים מציינים גם כי חולים בעלי בריאות נפשית לקויה עלולים לא ליהנות מתוצאות החלפת מפרק הברך, ומדגישים כי אין לבצע ניתוח חוזר באם אין מקור ברור לכאבים עליהם מתלונן החולה.

לסיכום, מאמר זה סקר היטב את הסיבות הנפוצות לסיבוכי החלפת מפרק הברך והמליץ על דרכים להקטנת אחוז הסיבוכים ושיפור תוצאות הטיפול הניתוחי הראשוני.