Am.J.Obstet.Gynecol. 2002;187:882-885.

Dilatation & Evacuation (D&E)  הינה אחת השיטות הנפוצות להפסקת הריון בטרימסטר השני . בארה”ב בלבד, מבוצעות כ- 150,000 פעולות מדי שנה. שיטה זו הינה מהירה, בטוחה (בידיים מיומנות) ונחשבת על-ידי נשים רבות כשיטה המועדפת להפסקת הריון (לעומת הזרקת חומרים גורמי צירים כגון PGF2a ). יתרה מכך, הצורך בשיטה יעילה להפסקות הריון מאוחרות הולך ועולה, רבות עקב השיפור באמצעי האבחנה האולראסוניים והגנטיים המאפשרים זיהוי מומים וסינדרומים In-Utero. עם זאת, רבים מאמינים כי ביצוע D&E מעלה את שיעור סיבוכי ההריונות הבאים. הבעייתיות בשיטה מתמקדת באפשרות של סיכון יתר להפלות מאוחרות ולידות מוקדמות (במנגנון של אי-ספיקה צווארית). ואכן, ב- 1979 דווח על-ידי ה- WHO כי הפלות בטרימסטר שני הינן נפוצות יותר בנשים אשר עברו הפסקות הריון יחסית לנשים בהריונן הראשון. יתר-על-כן, בשנת 2001 פורסם מחקר (Henriet et al. BJOG) המצביע גם הוא על מיתאם אפשרית בין הפסקות הריון ללידות מוקדמות. עם זאת, עדויות אלו נחלקות על-ידי רופאים רבים אשר לא הדגימו במחקריהם כל קשר בין הפסקות הריון לשיעור יתר של סיבוכים כלשהם בהריונות העוקבים.

בניגוד למרבית המחקרים בספרות, המחקר הנוכחי מתמקד בהערכת השלכות הפסקת ההריון בטרימסטר השני (D&E) על מהלך ההריונות העוקבים לפעולה.

העבודה הנוכחית הינה רטרוספקטיבית נסקרו כל גליונות הפסקות ההריון בטכניקת D&E אשר בוצעו בשבועות 14-24 להריון ב- New-York Weill Cornell Medical Center. סה”כ נסקרו ב- 4 שנים 600 פעולות.

· כל הפסקות ההריון אשר נבדקו היו בשיטת ה- D&E .

· למינריות הוחדרו כ- 24 שעות טרם הגרידה.

· נשים מעבר ל-20 שבועות הריון או-BPD הגדול מ-45 מ”מ טופלו בלמינריות החל מ-48 שעות טרם הפעולה.

· הרחבה מכאנית נוספת (בזמן הפעולה) בוצעה במידה ושיעור הפתיחה לא היה מספק.

· בסיום הפעולה בוצעה “סקירת חלל הרחם” בעזרת קורטה.

· ההריונות העוקבים ומהלכם הוצאו ממאגר המידע של המרכז הרפואי.

סה”כ נסקרו 600 נשים אשר ביצעו D&E . מתוכם נבררה קבוצת המחקר אשר כללה 81 נשים שהרו שוב לאחר הפעולה (96 הריונות נוספים):

גיל ההריון החציוני בזמן הפעולה היה 19.0 שבועות. כשני שליש מנשים אלו היו מבכירות.

כל הנשים בקבוצת המחקר עברו את הפסקת ההריון ללא ציון מאורעות חריגים או סיבוכים מיידיים.

מכלל 96 ההריונות רק 77 הריונות המשיכו לטרימסטר השני :

12 הפלות עצמוניות

5 הפלות יזומות

1 הריון חוץ-רחמי

1 מות עובר ברחם

גיל ההריון הממוצע, בזמן הלידה, (77 הריונות אשר המשיכו מעבר לטרימסטר שני) היה 39.0 שבועות. שיעור הלידות המוקדמות היה 13% אולם כמחציתם יולדו באופן יזום מסיבות מיילדותיות ואימהיות. חמשת הנשים אשר הגיעו בלידה מוקדמת (צירים וירידת מים) ילדו בשבוע הריון ממוצע 33.0 .

תפר צווארי מניעתי הושם לחמש נשים עם היסטוריה הריונית המחשידה לאי-ספיקת צוואר או חשיפה ל- DES . קבוצת הנשים עם התפר ילדה במועד וללא הדגמה של קיצור צוואר משמעותי לאורך ההריון. באף אחת מהנשים בקבוצת המחקר לא נצפתה דינמיקה צווארית “פאסיבית” ולא היה צורך בהשמת תפר דחוף.

בבדיקת גיל ההריון בזמן הלידה נמצאה דווקא מגמה (אם כי לא מובהקת; p=0.09) של לידה מאוחרת יותר ככל ששבוע הפסקת ההריון היה גבוה יותר. בחלוקת הנשים לשתי קבוצות לידה במועד ולידה טרם המועד, נמצא כי הנשים אשר ילדו פגים ביצעו גרידה (בהריון הקודם) בשבוע מוקדם יותר מהנשים אשר ילדו במועד:

המצביע על שיעור מופחת של לידות מוקדמות דווקא בהפסקות הריון יותר מאוחרות עשוי להפתיע. אולם, יש לציין כי הפסקות ההריון המאוחרות יותר בוצעו לאחר הרחבה טובה יותר טרם הפעולה (ע”י למינריות נמצא מיתאם מובהק בין גיל ההריון לבין מספר הלמינריות שהושמו). הדבר מרמז ככל הנראה על כך שלידות מוקדמות אינן קשורות למידת ההרחבה ב- D&E אלא דווקא לטראומה בעת ההרחבה. לפיכך, פעולות מאוחרות בהן הושקע מאמץ רב יותר להרחבה טובה לא הגבירו את שיעור הלידות המוקדמות. יתכן כי דווקא הפעולות המוקדמות יותר אשר היו כרוכות בהרחבה מכאנית (הגרים) משמעותית בעת הפעולה גרמו לפגיעה בצוואר. ממצאים דומים נמצאו בעבודתם של פרופ’ כספי וחב’ (1 ) אשר מצאו הרחבת צוואר גדולה יותר (אי-ספיקה משמעותית יותר) לאחר הפסקת הריונות אשר בוצעו בעזרת הגרים בהשוואה ללמינריות.

עבודה זו מדגימה כי הפסקת ההריון בשיטה של D&E (בידיים “מנוסות”) אשר מבוצעת לאחר הרחבה איטית ומספקת של הצוואר עם למנריות אינה קשורה לסיבוכי הריון בעתיד בכלל לשיעור יתר של לידות מוקדמות בפרט. בעבודה זו לא נצפו הפלות מאוחרות ספונטאניות ושיעור הלידות המוקדמות (6.5%) איננו חריג. ממצאים דומים נמצאו בעבודה דומה (2) אשר סקרה 61 הריונות לאחר ביצוע D&E. עם זאת, יש לזכור כי המתודולוגיה בעבודה זאת לוקה במעקב “חסר” אחר הנשים אשר עברו את הפעולה, היות והוכללו רק נשים אשר חזרו ללדת באותם בתי-החולים שבמחקר (עם זאת, סביר להניח כי אין הטיה (bias) משמעותי בהשמטת הנשים שעברו למעקב בבתי חולים אחרים). יש לזכור גם כי עבודה זו מתמקדת בנשים שאכן הרו ואיננה מתייחסת לסוגיה של אפשרות לפגיעה עתידית ביכולת הפריון כתוצאה מפעולת ה- D&E .

1. Caspi E, Schnider D, Sadovsky G, Weintraub Z and Bukovsky I. Diameter of cervical internal os after induction of early abortion by laminaria or rigid dilatation. Am.J.Obstet.Gynecol. 1983;146:106.

2. Schneider D, Halperin R, Langer R, Caspi E, Bukovsky I. Abortion at 18-22 weeks by laminaria dilation and evacuation. Obstet Gynecol. 1996;88(3):412-4.