השילוב של duloxetine (סימבלתה) עם NSAIDs בטיפול בכאב על רקע OA יעיל ובטוח (Int J Clin Pract)

מאת מערכת e-Med

מאמר חדש מה-
Int J Clin Pract מציג נתונים באשר ליעילות והבטיחות של שילוב של duloxetine (סימבלתה) בטיפול בכאב על רקע אוסטיאוארתריטיס (OA), מהם עולה כי השילוב של תרופה עם תכונות אנטי-דכאוניות כמו סימבלתה ביחד עם טיפולים מקובלים לכאב מאפשר טיפול בכאב במנגנונים אחרים ומשיג תוצאות טובות יותר ללא עלייה בסיכון.

המחברים מציינים שלמרות שהטיפול בכאב בסימבלתה כמונותרפיה מאושר מזה זמן רב, הטיפול המשולב נפוץ למדי. ה-NSAIDS הן התרופות הנפוצות ביותר לכאב על רקע OA. שילוב של סימבלתה עם NSAIDS נבדק לאחרונה במחקר שבו השתתפו 524 מבוגרים בקהילה שסבלו מכאב עיקש בעוצמת כאב של מעל 4 (בסולם שבין 0-10) על רקע OA של הברך, למרות שקיבלו טיפול אופטימלי ב-NSAIDS פומיים. המחקר השווה בין מתן סימבלתה במינון גמיש (בין 60-120 מ"ג ליום) לבין פלצבו, כתוספת ל-NSAIDS.

בסה"כ 74% מהמשתתפים השלימו את המחקר. הגיל הממוצע של המשתתפים היה 61 ו-57% מהם היו נשים, ו-81% לבנים. הטיפולים הנפוצים ביותר מקבוצת ה-NSAIDS היו האיבוברופן והנפרוקסן, בעיקר לאלו שסבלו מכאבי OA בדרגה בינונית עד קשה.  לא היה הבדל בין קבוצת הסימבלתה והפלצבו באשר למינונים של ה-NSAIDS.

במחקר נמצא שהוספת סמבלתה ל-NSAIDS הביאה להפחתת כאב גדולה יותר בשבוע 8 באופן מובהק (p<0.001) בהשוואה לפלצבו, על בסיס דיווחי דרגות הכאב שנמסרו ע"י המשתתפים בתחילת ובסוף המחקר.

הפסקת הטיפול בגלל תופעות לוואי הייתה בשכיחות של 15.2% במטופלים בקבוצת הסימבלתה בהשוואה ל-8.8% בקבוצת הפלצבו. ה-NNH היה 16 (ברווח בר סמך של 9-130).

שיפור של מעל 30% בכאב הושג ע"י 53.7%מהמטופלים בקבוצת הסימבלתה לעומת 33.7% מקבוצת הפלצבו, עם NNT של 5.01.
שיפור ניכר של מעל 50% בכאב הושג בקרב 35.5% ממשתתפי קבוצת הסימבלתה בהשוואה ל-16.1% בקבוצת הפלצבו, וה-NNT היה 6.

החוקרים מסכמים כי טיפול משולב בכאב OA במס' מנגנונים אינו בלתי שכיח. נתונים אלה תומכים בגישה של שילוב תרופות "אנטי-דכאוניות" כמו סימבלתה ומוכיחות שהטיפול אינו רק לשיפור הדכאון. הם סבורים שרופאים המטפלים באנשים הסובלים מ-OA צריכים לשקול טיפול נוגד דכאון תומך אשר עשוי להשפיע באופן אפקטיבי על מסלול הכאב המרכזי.

Int J Clin Pract. 2012 May;66(5):431-3.

האם שימוש כרוני ב-NSAIDs קשור בסיכון מוגבר לתמותה קרדיווסקולארית בקשישים? (מתוך American Journal of Medicine)

מאת מערכת e-Med

ממאמר שפורסם ב- American Journal of Medicine עולה כי אנשים מבוגרים הסובלים מיתר לחץ דם ומחלת לב כלילית ונוטלים דרך קבע תכשירים מקבוצת Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) בשל כאבים מצויים בסיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולאריים. כך מניתוח חדש של נתוני מחקר ה-International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST).

החוקרים מסבירים כי מצאו עלייה משמעותית בתוצאות קרדיווסקולאריות שליליות, הנובעות בעיקר מעלייה בתמותה הקרדיווסקולארית. לדבריהם, אין המדובר במחקר הראשון המדגים נזק אפשרי כתוצאה משימוש בתכשירים אלו, אם כי יתכן וממצאיו מדגישים חששות אלו.

החוקרים מציינים כי המחקר התצפיתי, אשר נערך כחלק ממחקר ה-INVEST, הינו רלוונטי במיוחד לעשייה הקלינית היומיומית מאחר והחולים שנכללו בו היו בעיקרם החולים הטיפוסיים המגיעים למרפאות פנימיות, גריאטריות וקרדיולוגיות- חולים מבוגרים הסובלים מיתר לחץ דם ומחלה כלילית יציבה קלינית.

ראוי לציין כי לא עלה בידי החוקרים להבחין בין סוגי ה-NSAIDs השונים במחקר זה, ומרבית החולים טופלו ב-Ibuprofen, Naproxen או Celecoxib. עד אשר יערכו מחקרים נוספים בתחום, טוענים החוקרים כי סיכוני השימוש ב-NSAIDs הינם בעיניהם משום class effect, ולפיכך יש לנסות ולהימנע מהשימוש בהם במידת האפשר. עם זאת, אין פירוש הדבר כי על החולים להפסיק את השימוש בתרופות אלו על דעת עצמם, מדגישים החוקרים, כי אם לדון בכך עם רופאיהם.

החוקרים מצאו כי התוצא העיקרי- אשר הוגדר כשילוב של תמותה מכל סיבה שהיא, אוטם לבבי שאינו קטלני, ושבץ מוחי שאינו קטלני- אירע בשיעור של 4.4 מקרים למאה שנות חולה בקבוצת המשתמשים הכרוניים ב-NSAIDs, וזאת לעומת 3.7 למאה שנות חולה באלו העושים בהם שימוש לסירוגין (Adjusted HR, 1.47; p=0.0003).

כאמור, החוקרים מדגישים כי נצפתה עלייה של יותר מפי 2 בסיכון לתמותה קרדיווסקולארית בקבוצת המשתמשים הכרוניים ב-NSAIDs בהשוואה לאלו העושים שימוש לסירוגין בקבוצת תרופות זו או שאינם עושים בה שימוש כלל (aHR, 2.26; p<0.0001).
לידיעה ב-HeartWire

הערכת השימוש באופיואידים ועלויות טיפול רפואי עם מתן Duloxetine לטיפול בנוירופתיה סוכרתית (Pain Practice)

מאת מערכת e-Med

במאמר חדש שפורסם בכתב העת Pain Practice מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר מהן עולה כי בחולים עם נוירופתיה היקפית על-רקע סוכרת, עם מתן טיפול ב-Duloxetine (סימבאלתה) חלה ירידה בנטילת טיפול באופיואידים והפחתת עלויות הטיפול הרפואי, בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים אחרים.

במסגרת המחקר הרטרוספקטיבי העריכו החוקרים את השימוש באופיואידים ועלויות הטיפול הרפואי בקרב חולים עם כאב נוירופתי על-רקע סוכרת, שהחלו בטיפול ב- Duloxetine בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים אחרים.

החוקרים בחנו את הנתונים אודות מבוטחים בביטוח-מסחרי בגילאי 18-64 שנים. החוקרים יצרו שני מדגמי עוקבה שכללו חולים עם כאב נוירופתי על-רקע סוכרת, שהחלו בטיפול ב- Duloxetine או טיפול תרופתי סטנדרטי (Tricyclic Antidepressants, Venlafaxine, Gabapentine, Pregabalin) בין 1 במרץ, 2005, ועד 31 בדצמבר, 2005.

499 חולים עם כאב נוירופתי על-רקע סוכרת נכללו במחקר; מבין אלו, 272 טופלו ב- Duloxetine ו-227 נטלו טיפול בתרופות סטנדרטיות אחרות. בקבוצת החולים שטופלו בתרופות סטנדרטיות נרשמה שכיחות גבוהה יותר של מחלות רקע והוצאות רפואיות לפני תחילת המחקר, בהשוואה למטופלים ב- Duloxetine.

לאחר תקנון להבדלים בין שני מדגמי העוקבה, חולים שטופלו ב- Duloxetine נדרשו לטיפול באופיואידים בתדירות נמוכה משמעותית, בהשוואה לחולים שנטלו טיפול תרופתי סטנדרטי. כמו כן, בקבוצת המטופלים ב- Duloxetine נרשמה ירידה של 20 ימי אספקת אופיואידים (בעיקר בשל שימוש באופיואידים קצרי-טווח) וירידה משמעותית בסך עלויות הטיפול (8,088 דולרים) ובעלויות הקשורות בסוכרת (3,092 דולרים) במהלך 12 החודשים לאחר תחילת הטיפול התרופתי במחקר, כאשר עיקר ההבדלים בהוצאות הרפואיות נבע מעלויות אמבולטוריות נמוכות יותר.

החוקרים מסכמים וכותבים כי בחולים עם כאב נוירופתי על-רקע סוכרת שהחלו בטיפול ב- Duloxetine נרשמה ירידה משמעותית בשימוש באופיואידים, בהשוואה לאלו שהחלו בטיפול בתרופות סטנדרטיות אחרות. יתרה מזאת, בחולים שטופלו ב- Duloxetine סך עלויות הטיפול הרפואי היה נמוך יותר וכך גם עלויות הטיפול על-רקע סוכרת, בעיקר בשל עלויות אמבולטוריות נמוכות יותר במהלך 12 החודשים לאחר התחלת הטיפול.

Pain Practice, Volume 11, Issue 1, 2011 48–56

נהלי החלפת טיפול באופיואידים כרוכים בעליה בשיעורי תמותה (Pain Medicine)

מאת מערכת e-Med

החלפת טיפול מתרופה אופיואידית אחת לאחרת במטרה לשפר את תוצאות הטיפול (Opioid Rotation) מהווה גורם חשוב בעליה בשיעורי התמותה הלא-מכוונת עקב נטילת אופיואידים, כך עולה מסקירה חדשה שפורסמה בכתב העת Pain Medicine.

הסקירה כוללת עדויות הקושרות בין מקרי תמותה על-רקע אופיואידים ובין נהלים נפוצים להחלפת הטיפול.  החוקרים טוענים כי גישה זו של החלפת טיפול באופיואידים היא גישה שגויה. למרות שהשימוש בטבלאות המרה אינו מזיק במרבית המקרים, מדובר בתחום בו הנזק עשוי להיות כה חמור – עד מקרי תמותה – כך שלא ניתן לקבל אף טווח טעות של 1%.

על-פי הסקירה החדשה, מרבית הפרוטוקולים המוצעים להחלפת טיפול באופיואידים כולל מתן מינון דומה על-פי טבלאות המרה של מינון התרופה המקורית ומינון מקביל של מורפין ולאחר מכן המרה למינון של האופיואיד החדש. אחת הבעיות היא כי ההנחיות הנפוצות ביותר בשימוש פותחו לפני שנים רבות. באותה עת, מומחים האמינו כי היעילות של אופיואיד אחד בהשוואה לאחר במצב כרוני, תהיה דומה לזו של טיפול במצב אקוטי. במילים אחרות, לא לקחו בחשבון את האפשרות כי חולים יפתחו סבילות לטיפול, ועד לאחרונה לא התייחסו לסוגיות גנטיות.

התבססות על טבלאות שמקורן במחקרים להערכת מינון-יחיד היא בעייתית במיוחד עם מינונים חוזרים של מתאדון. לדברי החוקרים, מנהל התרופות והמזון האמריקאי פרסם אזהרה בנוגע למקרי תמותה ושינויים מסכני-חיים בנשימה ובקצב הלב בחולים בהם הותחל טיפול חדש במתאדון. למרות שלעיתים נדרש מתן משכך כאבים חדש בשל אובדן יעילות או תופעות לוואי, במקרים רבי ההחלפה מבוצעת פשוט מאחר שהגורם המבטח אינו כולל עוד את התרופה הספציפית בכיסוי הביטוחי. לכן, רופאים נאלצים להחליף לתרופות פחות יקרות, והזולה ביותר היא לרוב מתאדון.

בלבול גם עשוי לתרום לבעיה. מסקר שכלל 406 רופאים שאינם מומחים בכאב עלה כי 59% התקשו בחישוב מינון אופיואידים כאשר המירו לטיפול אחר. כאשר התבקשו לחשב את ההמרה הנדרשת של אוקסיקודון במינון 60 מ"ג למינון של מדבקת פנטניל, 41% מהמומחים, 28% מרופאי המשפחה ו-17% מהגריאטרים אמרו כי לא ידעו כיצד לעשות זאת.

ממחקרים בנושא עולה כי 50-80% מהחולים עם כאב כרוני עם תגובה לא-טובה לאופיואיד אחד מדווחים על שיפור לאחר החלפה לאופיואיד אחר.

Pain Medicine. Both articles published online March 28, 2012