סיכום ועדת בדיקה במשרד הבריאות בהתייחס לאירוע בבית החולים באר יעקב

תקציר האירוע: מדובר בצעיר בן 20 ללא רקע פסיכיאטרי ידוע, אשר אושפז במצב פסיכוטי חריף במרכז הרפואי לבריאות הנפש באר-יעקב ב- 2.1.08 .לא היו סימנים למסוכנות או לכוונות אבדניות. הוא  אושפז במחלקה סגורה תוך כוונה לבצע הסתכלות מיוחדת במחלקה. באותה עת שהו במחלקה 35 חולים שמהם 11 היו בהסתכלות מיוחדת. במשמרת נוכחו רופא תורן ושלושה אנשי צוות סיעודי. קדמה לאירוע תקרית אלימה בין שני חולים אשר דרשה ביצוע נוהל קשירה. כ-50 דקות אחרי הגיעו למחלקה וללא התראה קודמת, התנפל החולה על הדלת הפנימית ועל דלת הכניסה החיצונית, שבר אותם וברח. למרות מאמצי אנשי הצוות והגורמים שהוזעקו כולל המשטרה, לא עלה בידם לאתר את החולה. 40 דקות אחרי בריחתו דווח על ידי המשטרה כי גופת המנוח שנרמסה על ידי הרכבת נמצאה על פסי הרכבת.

הועדה התרשמה ממיעוט אנשי צוות במחלקה עמוסת חולים וחסר האפשרות לעמוד בדרישות  של הסתכלות מיוחדת בתנאים אלה. כן סברה הוועדה  כי האירוע היה בלתי צפוי ושהצוות הרפואי והצוות הסעודי פעלו באופן סביר, תך הקפדה על הנהלים. בנוסף למחסור בכוח אדם, גורם פיזי שתרם לאי מניעת הבריחה הייתה העובדה כי המבנה הקבוע של המחלקה היה בתהליך שיפוץ ושבמבנה הארעי הדלתות שהותקנו לא עמדו בציפיות של מניעת שבירתם בפעולה אלימה.

לסיכום, הועדה לא מצאה פגם בפעולות הצוות אך מתריעה על מיעוט אנשי הצוות ביחס למספר הרב של החולים שאיננו מאפשר ביצוע נאות של הוראות ההסתכלות. לאור ממצאים אלה לא נמצאו ראיות להתנהגות בלתי נאותה או לרשלנות מצד מי מאנשי הצוות. לעומת זאת , לאור ממצאי הועדה מתבקשת  בחינה מחודשת של העומס המוטל על הצוות המטפל שאינו מאפשר ביצוע הסתכלות מיוחדת חיונית  בחולים המאושפזים. כמו כן מומלץ לבדוק בקפדנות את התנאים הפיזיים ובמיוחד איכות הדלתות שהיו אמורים למנוע פריצה אלימה מהמחלקה, כפי שזה קרה בעת האירוע.

יצויין כי: המחלקה עברה למעונה החדש והמשופץ כאשר במקום הותקנה מערכת דלתות כפולה , אלקטרונית ובטיחותית.  עדיין מושקע מאמץ רב בעבודה משותפת מול הגורמים המקצועיים לפיתוח הדלת האופטימלית שתאפשר להעניק את הבטחון המירבי במסגרת המחלקות הסגורות. כמו כן, מתנהלת עבודת מטה לבחינת שיעורי כח האדם הסיעודי במחלקות סגורות, שיכול להתאים לתמהיל החולים הנוכחי במחלקות.

בברכה,

עינב שימרון – גרינבוים

דוברת משרד הבריאות

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • מה בין טיפול בחסמי אלפא ובין הסיכון לדמנציה עם גופיפי לואי בגברים? (Neurology)

    מה בין טיפול בחסמי אלפא ובין הסיכון לדמנציה עם גופיפי לואי בגברים? (Neurology)

    במאמר שפורסם בכתב העת Neurology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה קשר בין טיפול באנטגוניסטים לקולטן α-1 – Doxazosin, Terazosin או Alfuzosin – ובין סיכון מופחת לדמנציה עם גופיפי לואי בגברים, בהשוואה לטיפולים תרופתיים אחרים. השערת המחקר הייתה כי עליה בזמינות אנרגיה במוח עשויה להאט או למנוע תהליכים נוירו-דגנרטיביים, ייתכן הודות להפחתת הצטברות […]

  • חשיפה לשדה קרב מעלה את הסיכון לכאב כרוני בנשים בצבא (JAMA Netw Open)

    חשיפה לשדה קרב מעלה את הסיכון לכאב כרוני בנשים בצבא (JAMA Netw Open)

    חשיפה לשדה קרב מלווה בסיכון מוגבר לכאב כרוני בקרב נשים בשירות פעיל בצבא ארצות הברית ובנות זוג של אנשי צבא בשירות פעיל, כאשר מצב סוציו-אקונומי נמוך והפרעות פסיכיאטריות מעלות עוד יותר את הסיכון לכאב כרוני, כך עולה מנתונים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. החוקרים בחנו את הנתונים ממערכת Military Health System לזיהוי אבחנות של […]

  • תחלואה אימהית חמורה עלולה להשפיע לרעה על הבריאות הנפשית (JAMA Netw Open)

    תחלואה אימהית חמורה עלולה להשפיע לרעה על הבריאות הנפשית (JAMA Netw Open)

    בנשים עם תחלואה אימהית חמורה סיכון מוגבר לפניה למחלקה לרפואה דחופה או אשפוז על-רקע הפרעת מצב נפשי לאורך עד 13 שנים לאחר הלידה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת JAMA Network Open. במחקר העוקבה הרטרוספקטיבי השוו החוקרים את הביקורים בחדרי מיון ואשפוזים בשל מצב נפשי בנשים לאחר-לידה  עם וללא תחלואה אימהית חמורה לאורך 13 […]

  • האם לדחק וחרדה בזמן הריון השפעה על משך ההיריון? (Eur J Epidemiol)

    האם לדחק וחרדה בזמן הריון השפעה על משך ההיריון? (Eur J Epidemiol)

    במאמר שפורסם בכתב העת European Journal of Epidemiology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה קשר אפשרי בין תחושת דחק וחרדה בזמן הריון ובין סיכון מוגבר ללידה בשבוע מוקדם יותר, אך רק בשבועות מוקדמים של ההיריון. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי למרות שהאטיולוגיה אינה ידועה היטב, לידה מוקדמת מהווה סוגיה רפואית חשובה מאחר והינה […]

  • היסטוריה של הפלות חוזרות מלווה בסיכון מוגבר להתפתחות דמנציה (Eur J Epidemiol)

    היסטוריה של הפלות חוזרות מלווה בסיכון מוגבר להתפתחות דמנציה (Eur J Epidemiol)

    בנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות תועד סיכון מוגבר להתפתחות דמנציה, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת European Journal of Epidemiology. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי עוד ועוד עדויות מצביעות על הקשר בין היסטוריה פוריות ורביה, כולל גיל הופעת מחזור ווסת ראשון, ולדנות וגיל בעת הופעת מנופאוזה, ובין הסיכון להתפתחות דמנציה. עם זאת, אין […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה