תקציר האירוע: מדובר בצעיר בן 20 ללא רקע פסיכיאטרי ידוע, אשר אושפז במצב פסיכוטי חריף במרכז הרפואי לבריאות הנפש באר-יעקב ב- 2.1.08 .לא היו סימנים למסוכנות או לכוונות אבדניות. הוא אושפז במחלקה סגורה תוך כוונה לבצע הסתכלות מיוחדת במחלקה. באותה עת שהו במחלקה 35 חולים שמהם 11 היו בהסתכלות מיוחדת. במשמרת נוכחו רופא תורן ושלושה אנשי צוות סיעודי. קדמה לאירוע תקרית אלימה בין שני חולים אשר דרשה ביצוע נוהל קשירה. כ-50 דקות אחרי הגיעו למחלקה וללא התראה קודמת, התנפל החולה על הדלת הפנימית ועל דלת הכניסה החיצונית, שבר אותם וברח. למרות מאמצי אנשי הצוות והגורמים שהוזעקו כולל המשטרה, לא עלה בידם לאתר את החולה. 40 דקות אחרי בריחתו דווח על ידי המשטרה כי גופת המנוח שנרמסה על ידי הרכבת נמצאה על פסי הרכבת.
הועדה התרשמה ממיעוט אנשי צוות במחלקה עמוסת חולים וחסר האפשרות לעמוד בדרישות של הסתכלות מיוחדת בתנאים אלה. כן סברה הוועדה כי האירוע היה בלתי צפוי ושהצוות הרפואי והצוות הסעודי פעלו באופן סביר, תך הקפדה על הנהלים. בנוסף למחסור בכוח אדם, גורם פיזי שתרם לאי מניעת הבריחה הייתה העובדה כי המבנה הקבוע של המחלקה היה בתהליך שיפוץ ושבמבנה הארעי הדלתות שהותקנו לא עמדו בציפיות של מניעת שבירתם בפעולה אלימה.
לסיכום, הועדה לא מצאה פגם בפעולות הצוות אך מתריעה על מיעוט אנשי הצוות ביחס למספר הרב של החולים שאיננו מאפשר ביצוע נאות של הוראות ההסתכלות. לאור ממצאים אלה לא נמצאו ראיות להתנהגות בלתי נאותה או לרשלנות מצד מי מאנשי הצוות. לעומת זאת , לאור ממצאי הועדה מתבקשת בחינה מחודשת של העומס המוטל על הצוות המטפל שאינו מאפשר ביצוע הסתכלות מיוחדת חיונית בחולים המאושפזים. כמו כן מומלץ לבדוק בקפדנות את התנאים הפיזיים ובמיוחד איכות הדלתות שהיו אמורים למנוע פריצה אלימה מהמחלקה, כפי שזה קרה בעת האירוע.
יצויין כי: המחלקה עברה למעונה החדש והמשופץ כאשר במקום הותקנה מערכת דלתות כפולה , אלקטרונית ובטיחותית. עדיין מושקע מאמץ רב בעבודה משותפת מול הגורמים המקצועיים לפיתוח הדלת האופטימלית שתאפשר להעניק את הבטחון המירבי במסגרת המחלקות הסגורות. כמו כן, מתנהלת עבודת מטה לבחינת שיעורי כח האדם הסיעודי במחלקות סגורות, שיכול להתאים לתמהיל החולים הנוכחי במחלקות.
בברכה,
עינב שימרון – גרינבוים
דוברת משרד הבריאות
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!