מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון ינואר של ירחון Archives Of General Psychiatry עולה כי ביחס לניטור ההשפעות המטבוליות של תכשירים נוגדי פסיכוזה מדור שני (Second-generation antipsychotics, SGA’s), רופאים רבים אינם מקפידים על ההמלצות המפורסמות בנושא מטעם גופים ממשלתיים או ארגונים מקצועיים מובילים. לדברי החוקרים, למטה משליש מהחולים הנוטלים תרופות אלו, והעלולים לסבול מתופעות לוואי מטבוליות משמעותיות וחמורות, אכן מנוטרים אחר רמות הגלוקוז או רמות השומנים בדמם.

החוקרים מסבירים כי ביקשו לבחון את הנושא בקרב אנשים הרשומים ל-Medicaid משלוש מדינות בארצות הברית, ומצאו כי שיעור ביצוע בדיקות הסקר לסוכרת ולדיסליפידמיה בחולים הנוטלים SGA’s היה נמוך, וכי לא עלה בעקבות פרסום אזהרות מטעם ה-FDA האמריקאי או המלצות של ה-American Diabetes Association וה-American Psychiatric Association הקוראים להקפדה על ניטור מטבולי בחולים הנוטלים תרופות אלו.

לאור מחקרים אשר הראו קשר חזק בין תכשירים אנטיפסיכוטיים דור-שני ובין סיכון מוגבר להיפרגליקמיה ולסוכרת, דורש ה-FDA האמריקאי מאז שנת 2003 תווית אזהרה על גבי תכשירים אלו, לרבות Olanzapine, Risperidone, Quetiapine, Ziprasidone, Clozapine ו-Aripriprazole. לדבריהם, בכמה מקרים הייתה ההיפרגליקמיה קיצונית ולוותה בקטואצידוזיס, קומה היפראוסמולרית ואף מוות.

כחלק מיוזמת ה-FDA, נדרשו יצרני ה-SGA’s לשלוח מכתבים לאנשי מערכת הבריאות העוסקים בנוירופסיכיאטריה ובהם ליידע אותם בדבר האזהרה האמורה, ולהמליץ על הצורך בביצוע בדיקות לרמת גלוקוז בחולים עם אבחנה קיימת של סוכרת, גורמי סיכון להתפתחות סוכרת או תסמינים של היפרגליקמיה.

בו בזמן, פרסמו ה-American Diabetes Association וה-American Psychiatric Association הצהרת קונצנזוס המתארת את הסיכונים המטבוליים הכרוכים בשימוש באנטיפסיכוטים אטיפיים, ובה מפורט פרוטוקול הניטור המומלץ עבור כל החולים הנוטלים אותם.

על מנת להעריך את ההשפעה של אזהרות והמלצות אלו על ביצוען של בדיקות לגלוקוז ולשומנים בדם בפועל ועל בחירת תכשירי ה-SGA’s, ביקשו החוקרים לבחון במחקרם הנוכחי מידע מעבדתי משלוש מדינות בארה”ב (קליפורניה, מיזורי ואורגון) אודות אנשים הרשומים ל-Medicaid בין השנים 2002 ו-2005. החוקרים השוו את השיעור של ניטור מטבולי בין קבוצה של 109,451 חולים המקבלים SGA’s וקבוצת ביקורת של 203,527 חולים אשר החלו ליטול Albuterol אולם לא קיבלו טיפול נוגד פסיכוזה. שיעורים אלו הושוו בנוסף בין התקופה שלפני פרסום אזהרת ה-FDA ולאחריה.

החוקרים מצאו כי שיעור הניטור המעבדתי אחר רמות הגלוקוז והשומנים בדם בתחילת המחקר עבור החולים הנוטלים SGA’s היו נמוכים (27% ו-10%, בהתאמה). עם זאת, אזהרת ה-FDA לא הביאה עמה עלייה בשיעור הניטור אחר רמות הגלוקוז בדם בקרב חולים אלו, ונקשרה בעלייה של 1.7% בלבד בשיעור הניטור אחר רמות השומנים בדם. כמו כן, שיעור ומגמת הבדיקות בקרב חולים הנוטלים SGA’s לא נבדלו מאלו בקבוצת הביקורת (הנוטלים Albuterol).

לעומת זאת, מציינים החוקרים כי מספר המרשמים החדשים ל-Olanzapine, אשר לו ככל הנראה סיכון מטבולי גבוה יותר לעומת SGA’s אחרים, ירד. כמו כן, מספר המרשמים החדשים ל-Aripiprazole שלו סיכון נמוך יותר עלה. החוקרים טוענים כי לא ברור אם ממצא זה ניתן לייחוס לכך שבאותה תקופה הוסר האישור לתרופה זו במדינת קליפורניה.

החוקרים מסבירים כי מצאו שינוי משמעותי בבחירת תכשירי ה-SGA השונים. ספציפית, נצפתה ירידה בשימוש בתרופות הנושאות סיכון מטבולי גבוה יותר ועלייה בשימוש בכאלו עם סיכון מטבולי נמוך. לדבריהם, פורסם פעמים רבות כי אזהרות ‘תיבה שחורה’ הינן בעלות השפעה נמוכה מאוד, אם בכלל, על העשייה הקלינית. עם זאת, כאן המדובר היה לטענתם במקרה בו הרופאים היו מודעים לסיכון והראו כוונה לצמצמו, אולם לא באמצעות הגברת הניטור. בעיניהם, ממצא זה מצביע על כך שישנן סוגיות מערכתיות גדולות יותר אשר מעכבות את אימוץ ההמלצות בנושא.

החוקרים משערים כי יתכן ויהיה פשוט יותר עבור הרופאים להוריד את הסיכון המטבולי של מטופליהם באמצעות בחירת תכשירים בעלי סיכון נמוך יותר, לעומת שילוב ניטור מטבולי שגרתי בעשייתם. הם מציינים כי פעמים רבות במסגרת המרפאה הפסיכיאטרית אין אפשרות ליטול בדיקות דם מן המטופל.

החוקרים מזכירים כי ישנה כיום עלייה בשימוש ב-SGA’s, הן עבור התוויות המאושרות לכך והן עבור התוויות שאינן כאלה. יתרה מכך, אוכלוסיית היעד לקבלת תרופות אלו הולכת ומתרחבת וכוללת גם כאלו עם דיכאון שאינו מגיב לתרופות נוגדות-דיכאון. כמו כן, ישנה עלייה בשימוש בהם בקרב ילדים, אשר על פי פרסומים אחרונים הינם חשופים לתופעות הלוואי המטבוליות הכרוכות בהם באותה המידה כמו המבוגרים.

מומחה בתחום אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים, ואשר סייע בפיתוח המלצות הקונצנזוס של –American Diabetes Association וה-American Psychiatric Association, מציין כי ממצאים אלו בנוגע לשיעור הנמוך של ניטור רמות הגלוקוז והשומנים בדם הינם מדאיגים. לדבריו, מאז פרסום אזהרת ה-FDA, הולך ומצטבר מידע אודות השימוש בתרופות אלו בקרב אנשים עם הפרעות נפשיות ואודות הקשר בין התסמונת המטבולית ובין תוצאות לבביות ירודות.

מומחה נוסף מציין את פליאתו כמה מעט פסיכיאטרים ורופאים אחרים הרושמים תכשירים נוגדי פסיכוזה אכן הגיבו לצורך בניטור זה. הוא משער כי השיעור הנמוך של בדיקות אלו עשוי להיות קשור בבעיות משאבים, כשרופאים מעדיפים לבחור בתרופה אחרת במקום להקדיש זמן לניטור המטבולי המורכב. בנוסף, יתכן כי היענות ירודה לטיפול מצד המטופלים משחקת תפקיד, כשהם אינם מקפידים על התור לרופא המשפחה או לבדיקות המעבדה כפי שמומלץ להם.

לבסוף, מציין המומחה כי יש צורך במחקרים נוספים אשר יבחנו את המגבלות האפשריות המונעות את הניטור המטבולי הנדרש, וזאת במטרה לפתח אסטרטגיות לפתרון בעיה זו.

Arch Gen Psychiatry. 2010;67:17-24

לידיעה במדסקייפ