מאת ד”ר בן פודה שקד

ממאמר סקירה חדש אשר פורסם בגיליון ינואר של ירחון The Cochrane Library עולה כי טיפול ארוך טווח באופיואידים קשור בסיכון קטן בלבד להתמכרות כשניתן לחולים נבחרים עם כאב כרוני שאינו נובע מסרטן (Chronic Non-cancer Pain, CNCP) וללא היסטוריה של תלות או התמכרות לחומרים.

החוקרים מצאו כי רק 7 (0.27%) מבין 2,613 חולים במחקרים שנסקרו אשר קיבלו אופיואידים עבור CNCP למשך שישה חודשים לפחות דווחו ככאלו שפיתחו התמכרות לתרופה או שנטלו את התרופה שלא לצורך. הם מציינים כי מרבית החולים שהשתתפו במחקרים הקליניים שנסקרו סבלו מכאבי גב כרוניים לאחר כישלון של טיפול ניתוחי, מאוסתיאופורוזיס קשה או מכאב נוירופתי.

עם זאת, חשוב לציין כי אחוז ניכר מהחולים אשר קיבלו אופיואידים בצורה כלשהי, ובמיוחד בתכשירים פומיים, נשרו מהמחקר בשל תופעות לוואי תרופתיות או בשל שיכוך כאבים שאינו מספק.

החוקרים מזכירים כי החולים בסקירה זו נבדקו ביחס להיסטוריה של התמכרות קודמת, כך שיתכן ולא ניתן להסיק מממצאיו אלו לגבי האוכלוסייה הכללית או לגבי אנשים עם סיפור של התמכרות כלשהי. בנוסף, הם מדגישים כי ממחקרם זה עולה כי עבור חולים רבים החיים עם כאב כרוני אין עדיין תשובה תרופתית.

עבור סקירתם זו, ניתחו החוקרים נתונים מ-26 מחקרים ובהם 27 קבוצות טיפול וסך של 4,893 חולים. 25 מהמחקרים היו סדרות מקרים או מחקר המשך בלתי-מבוקר וארוך טווח, ואילו מחקר אחד בלבד היה מחקר מבוקר בהקצאה אקראית אשר השווה בין טיפול בשני אופיואידים שונים.

החוקרים מוסיפים כי בין האופיואידים שנרשמו לחולים נכללו Oxycodone, Morhpine ו-Methadone, ואלו ניתנו בצורה פומית (כך ב-3,040 חולים), טרנסדרמלית (1,628 חולים) או אינטרא-תקאלית (225 חולים). כל החולים כבר טופלו בטרם כניסתם לאחד המחקרים שנסקרו בטיפול שאינו אופיואידי ונכשלו על טיפול זה.

כשם שסוג האופיואיד ודרך המתן נבדלו בין המחקרים השונים, מסבירים החוקרים, כך גם נבדלו המינונים, וזאת בשל הבדלים בין החולים ביחס לרמת הכאב, הסבילות של האופיואידים והטיטרציה שלהם.

מבין כלל משתתפי המחקרים, 22.9% מאלו הנוטלים אופיואידים באופן פומי נשרו מהשתתפותם במחקר בשל תופעות לוואי, וכך עשו גם 12.1% נוספים אשר עשו שימוש במדבקה טרנסדרמלית ו-8.9% אשר נעזרו במשאבה אינטרא-תקאלית. תופעות הלוואי השכיחות ביותר שנרשמו כללו בחילה והפרעות אחרות של מערכת העיכול, כאבי ראש, עייפות והפרעות במתן שתן.

כמו כן, נרשם שיעור משמעותי של חולים אשר חדלו מהטיפול באופיואידים בשל רמה בלתי מספקת של הקלה בכאבים: 10.3% הפסיקו טיפול פומי בהם, 7.6% הפסיקו טיפול אינטרא-תקאלי ו-5.8% הפסיקו טיפול טרנסדרמלי.

באשר לממצאים ביחס לאיכות החיים של המטופלים, אלו לא היו חד משמעיים עבור כל דרכי מתן התרופות.

החוקרים טוענים כי שימוש ארוך טווח באופיואידים לשם הקלת כאב שאינו נובע ממקור סרטני נותר שנוי במחלוקת. חולים מסוימים עם כאבים כרוניים שאינם נובעים מסרטן ואשר לא הגיבו לסוגי טיפול אחרים אינם מוכנים לשקול שימוש באופיואידים בשל חששות הקשורות להתמכרות להם. חששות מצד הרופאים כי חולים המטופלים באופיואידים עלולים לפתח תלות בתרופה מצייגים גם הם מחסום בפני טיפול זה. מאידך, כאבים כרוניים חמורים מקשים על איכות החיים של המטופל ועלולים להוות גורם סיכון לאובדנות.

על אף שהחוקרים מציעים כי הראיות הקיימות התומכות בשימוש ארוך טווח באופיואידים בחולים נבחרים עם כאבים כרוניים שאינם נובעים מסרטן הינן ‘חלשות’, לדבריהם אלו מהחולים המסוגלים להמשיך בטיפול באופיואידים עשויים להשיג הקלה משמעותית קלינית בכאביהם, והסיכון לפתח התמכרות לתכשירים אלו באותם חולים הינו ‘נדיר’.

החוקרים קוראים להמשך המחקר בתחום על מנת למצוא טיפולים נוספים כנגד כאבים כרוניים שאינם ממקור סרטני שהינם בטוחים לשימוש ויעילים. בינתיים, על הרופאים לנהל שיחות כנות עם מטופליהם על מנת להעריך את הפוטנציאל שלהם לפתח התמכרות לאופיואידים, ולדון עמם אודות היתרונות והסיכונים האפשריים של טיפול זה. זאת, מאחר והן הרופאים והן החולים צריכים לדעת שלא כל חולה יוכל לסבול את הטיפול באופיואיד או להשיג ממנו את ההקלה הדרושה בכאב, הם טוענים.

מומחה בתחום אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים משבח את עבודת הסקירה, וזאת במיוחד לאור המחקרים עמם עבדו אשר לא היו מחקרים קליניים מבוקרים באיכות גבוהה, כפי שהיו אולי מעדיפים. בנוסף, מרבית המחקרים שנכללו בסקירה כללו גם חולים עם כאבי גב כרוניים אשר בסבירות גבוהה אינם צפויים להגיב לאופיואידים לאחר שחיים עם הכאבים במשך שנים רבות. לדבריו, חשוב מכך הינו הפוטנציאל של הטיפול ארוך הטווח באופיואידים להפריע לתפקודן של מערכות רבות.

לדברי המומחה, על אף שהמחקרים שנכללו בסקירה לא דיווחו על תופעות מעין אלו, תכשירים אופיואידים נתפשים על ידי הגוף כבטא-אנדורפינים, ועם הזמן עשויים להפריע לויסות של מערכת החיסון, לרבות היפראנלגזיה הנגרמת על ידי אופיואידים, ולהוביל לחסר אנדוקריני.

חולים העוברים טיפול ארוך טווח באופיואידים מצויים לפיכך בסיכון מוגבר לזיהומים ולגידולים, מוסיף המומחה, סובלים מכאבים רבים יותר הנמשכים זמן רב יותר לאחר פעולה ניתוחית או גירוי מכאיב אחר, ומפתחים רמות נמוכות של טסטוסטרון בטרם עת בגברים, או רמות נמוכות בטרם עת של אסטרוגן בנשים, על השלכותיהן.

המומחה טוען כי כאב כרוני הינו בעיה עצומה באוכלוסייה, וכי רופאים אינם יודעים לעיתים כיצד לעזור למטופלים ולכן רושמים מרשם לאופיואידים ומקווים לטוב ביותר. עם זאת, כפי שהראה המחקר הנוכחי, חולים רבים אינם משיגים תגובה טובה על טיפול זה או נותרים בסופו של דבר על טיפול זה לאורך זמן רב בהיעדר חלופה טובה יותר, הוא מוסיף. לפיכך, יש לדבריו צורך בהתאמה מוצלחת יותר של החולים לטיפולים השונים הקיימים כיום.

The Cochrane Library 2009

לידיעה במדסקייפ