בהמשך וכהשלמה לפרסום קובץ הנתונים הסטטיסטיים מציג היום האגף לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות מחקר מקיף שמציג את הישגיו העיקריים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לצד האתגרים שהוא מציב. הפרסום מנתח גם שינוי החקיקה שבוצעו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי בין השנים 1994 2009 ואת משמעויותיהם, הן במישור החברתי והן במישור הכלכלי. את הפרסום כתבו ד”ר טוביה חורב, סמנכ”ל כלכלה וביטוח בריאות וניר קידר, רכז כלכלת בריאות במשרד הבריאות.

מניתוח של מטרות החוק ואופן יישומו, לרבות התפתחותו של החוק במהלך השנים בעקבות מאות שינויי החקיקה שבוצעו בו, עולה תמונה מורכבת. להלן היבטים עיקריים הנוגעים למישור של מדיניות חברתית:

א.      היקף השימוש בחוק ההסדרים כאמצעי לביצוע שינויים בחקיקת הבריאות, הצטמצם – מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי אושרו בו 422 עדכונים. 282 עדכונים (כ- 67 אחוז מכלל העדכונים) התקבלו כתיקונים עקיפים במסגרת חוקים שנועדו להסדיר, לכאורה, מידי שנה את יעדי תקציב המדינה (חוק ההסדרים) ובמסגרת חוקים להבראת כלכלת ישראל. בבחינת מגמות לאורך השנים נראה כי היקף השינויים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מצטמצם והולך. בעשור הראשון ליישום חוק (עד 31 למרץ 2004) בוצעו ב- 363 סעיפים עדכונים (ממוצע של כ- 36 בשנה), ואילו בחמש השנים האחרונות בוצעו עדכונים ב- 59 סעיפים בלבד (ממוצע של  כ 12 בשנה). שינוי מגמה קיים גם בהליך באמצעותו בוצע השינוי. אם בעשור הראשון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בוצע שימוש תכוף ביותר בחוק ההסדרים (כ- 72 אחוז מכלל העדכונים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי בוצעו באמצעותו), שנגע בין השאר לנושאים מהותיים שעמדו בבסיס החוק המקורי, הרי שבחמש השנים האחרונות השימוש באמצעי זה הצטמצם והוא נגע לכ 34 אחוז מהעדכונים והוא נגע בנושאים פחות מהותיים.  בשנים האחרונות, אובחנה גם ירידה כללית במספר שינויי החקיקה שבוצעו מידי שנה בחוק.

ב.      שחיקה במעמדו של שר הבריאות שינויים בחקיקה שעניינם קשור לסמכויות השרים, בנושאים השונים בהם מטפל החוק, חיזקו את מעמדו והרחיבו את טווח סמכויותיו של שר האוצר ושחקו את מעמדו של שר הבריאות.

ג.       פגיעה בנגישות של אוכלוסיות חלשות לשירותי בריאות – במהלך השנים בוטלו חלק ניכר ממנגנוני ההגנה שהיו קיימים בחוק לאוכלוסיות החלשות מבחינה כלכלית לדוגמא צומצמה רשימת האוכלוסיות הזכאיות להנחה/פטור מתשלומי השתתפות עצמית בשירותים שבסל.

ד.      מס הבריאות פחות פרוגרסיבי – דמי ביטוח הבריאות (מס הבריאות) המשולמים למוסד לביטוח הלאומי הם פחות פרוגרסיביים ומציבים נטל גבוה יחסית על אוכלוסיות חלשות כלכלית, בהשוואה לתשלומים אחרים המשולמים למוסד זה (דמי הביטוח הלאומי).

ה.      ביטוחים משלימים

1)   הסדרת הנושא בחקיקה בשנת 1998, יצרה מעין תוכנית “ביטוח”, בעלת מאפיינים חברתיים, דומים לעקרונות שבבסיסי הסל הציבורי, לדוגמא – הצטרפות “פתוחה”, פרמיות קולקטיביות לפי גיל ללא תלות במצב בריאות, סבסוד הדדי, ואפשרות לרגולציה והסדרת סל שירותים משלים לסל הבסיסי. תוכניות אלה נמצאות בתווך שבין הסל הציבורי לבין הביטוחים המסחריים.

2)   מאידך, התפתחות שוק זה הואצה ביותר, דבר שמשפיע על ההוצאה של משקי הבית על בריאות ועל הגידול במרכיב המימון הפרטי של ההוצאה הלאומית על בריאות. כל זאת, כפועל יוצא מ:

א)      הצטרפות מסיבית של מבוטחים (74% בשנת 2008 לעומת 46% ב-1999)

ב)       הרחבת סל השירותים באופן משמעותי

ג)        בניית מספר רבדים של ביטוח

3)   הגדלת המודעות לנושא זה, תרמה באופן משמעותי ביותר גם לגידול בחדירה של ביטוחי הבריאות המוצעים על ידי חברות ביטוח מסחריות

ו.         אין תחרות משמעותית בין קופות החולים על הרכב סל השירותים- למרות האפשרות שהוקנתה בחוק לקופות החולים בשנת 1998 להתחרות על תוכנו של סל השירותים, כמעט ולא בוצעו מאז שינויים, ביוזמת הקופות, בסל השירותים. מצב זה מעיד על היעדר תחרות משמעותית על סל השירותים הבסיסי

ז.       נגישות וזמינות לשירותי בריאות במהלך השנים בוטל הסעיף בחוק שחייב לקבוע נורמות של זמינות ונגישות לשירותי הבריאות שבסל. עד כה לא נקבעו נורמות שכאלה וקיימים פערים בתשתיות הבריאות ובנגישות לשירותי בריאות בין קבוצות שונות ובין פריפריה למרכז.

ח.      עדכון עלות הסל והרחבת השירותים והטכנולוגיות – מנגנון העדכון לפיו מתעדכנת ההקצאה לקופות החולים למימון עלות הסל הבסיסי שהוגדר בחוק אינה תואמת את ההתייקרות של שירותי הבריאות.

ט.      הישגים – בעבודה מוצגים ההישגים הבולטים של החוק, ביניהם ניתן למנות:

1)   כיסוי אוניברסאלי

2)   הנהגת סל בסיסי מחייב

3)   מחויבות המדינה למימון עלות סל השירותים

4)   חופש מעבר בין קופות חולים

5)   התייעלות של קופות החולים

6)   מיסוד מנגנון להוספת שירותים וטכנולוגיות לסל הבסיסי

7)   הגברת האפשרות לפיקוח והסדרה של מערכת הבריאות

8)   הרחבת הסל בתחומים של תחלואה שכיחה המהווה נטל כבד על משקי הבית, כגון רפואת השיניים לילדים.

ד”ר טוביה חורב, סמנכ”ל לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות, ציין כי:

“15 שנים לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ניתן לומר כי החוק הצליח להשיג את מטרותיו העיקריות, אשר החשובות שבהן הן הבטחת סל שירותי בסיסי איכותי ומעודכן, נגיש לכלל תושבי מדינת ישראל וניתוק הקשר בין יכולת התשלום לזכות הבסיסית לקבלת שירותי בריאות שהוגדרו בחוק. מערכת הבריאות בישראל היא עדיין מהמשובחות בהשוואה למדינות אחרות בעולם המערבי. יחד עם זאת, במהלך השנים אנו עדים לשינויי חקיקה אשר הביאו לשינוים מהותיים שפוגעים בחלק מהעקרונות החברתיים של החוק. ביניהם, עקרון השוויון והערבות ההדדית. דוגמאות לכך משתקפות בביטול מנגנוני ההגנה על האוכלוסיות החלשות בכל הקשור לתשלומי השתתפות עצמית בשירותי בריאות, בהתפתחות המואצת של הרפואה הפרטית ושוק הביטוחים המשלימים ובפערים הקיימים בנגישות לשירותי בריאות. אתגרים רבים עדיין ניצבים בפני משרד הבריאות בפרט ומערכת הבריאות ככלל, ועיקרם חיזוק המערכת הציבורית, חיזוק מעמדו של משרד הבריאות כמיניסטריון, רגולציה מושכלת שתאפשר שליטה בהוצאה הפרטית, חיזוק הפרוגרסיביות של דמי ביטוח הבריאות, הרחבת המקורות הציבוריים העומדים לרשות המערכת, עידוד התחרות בין הקופות על הסל הבסיסי, והגברת הנגישות לשירותי בריאות בעיקר בקרב אוכלוסיות חלשות. המשרד מודע לאתגרים אלה ונערך להתמודדות עמם. הוא מצה לשיתוף פעולה עם משרד האוצר וארגוני הבריאות השותפים למערכת הבריאות”.

לדו”ח המלא

(*) ד”ר טוביה חורב, סמנכ”ל כלכלה וביטוח בריאות, ניר קידר, רכז כלכלת בריאות במשרד הבריאות.