מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון פברואר של ירחון Archives of Internal Medicine עולה כי ביקור המבוצע בידי צוות מולטידיציפלינרי של רופאים, אחיות ואנשי מקצועות הבריאות נוספים קשור בשיעורי תמותה נמוכים יותר בקרב חולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ (Intensive Care Unit, ICU). במחקר נוסף שפורסם באותו גיליון מצאו החוקרים כי חולים כירורגיים מטופלים במשותף על ידי רופא מנתח וקלינאי נוסף (פנימאי על פי רוב) בצורה הולכת וגוברת.

החוקרים העומדים מאחורי המחקר הראשון מסבירים כי חולים המצויים במצב קריטי הינם חולים מורכבים מבחינה רפואית ועשויים להפיק תועלת מגישה מולטידיציפלינרית לטיפולם. לדבריהם, גישה זו מכירה במורכבויות הטיפול הנמרץ המודרני ובחשיבות התקשורת המוצלחת בין המטפלים השונים הנדרשת לשם השגת טיפול מיטבי ומקיף.

החוקרים מוסיפים כי עד כה בוצע מעט מחקר בלבד בנושא הטיפול המולטידיציפלינרי והקשר שלו לתוצאות הטיפול, וקיים עדיין מחסור במידע בטרם ניתן יהיה להצדיק אימוץ של גישה זו באופן גורף. יתרה מכך, המחקרים הבודדים שבוצעו בנושא היו חד-מרכזיים ולפיכך מוגבלים בחוזקם.

לפיכך, הייתה מטרת המחקר הנוכחי לקבוע את ההשפעה הבלתי-תלויה של עבודה בצוותים מולטידיציפלינריים על שיעורי התמותה בקרב חולים הזקוקים לטיפול נמרץ.

החוקרים ניתחו נתונים לגבי 107,324 חולים אשר אושפזו באחד מ-112 מרכזים רפואיים בפנסילבניה בין השנים 2004 ו-2006. הם מצאו כי טיפול מולטידיציפלינרי היה קשור בירידה של 16% בסיכון לתמותה (OR, 0.84;  95% CI = 0.76-0.93; p = 0.001).

החוקרים מציינים כי הסיכון הנמוך ביותר לתמותה נרשם ביחידות לטיפול נמרץ המאופיינות הן בריבוי רופאים בצוות והן בצוותים בעלי אופי מולטידיציפלינרי (OR, 0.78; 95% CI = 0.68-0.89; p < 0.001), ולאחריהן יחידות לטיפול נמרץ בהן יש מעט רופאים אולם הצוותים מולטידיציפלינריים (OR, 0.88; 95% CI = 0.79-0.97; p = 0.01), בהשוואה למרכזים רפואיים בהם יש מיעוט רופאים ואין צוותים מטפלים מולטידיציפלינריים.

באשר למגבלות המחקר, מזכירים החוקרים כי המידע שנאסף התייחס לחולים שאינם כירורגיים ואינם קרדיאליים ולפיכך יתכן ולא ניתן להסיק ממנו לגבי כלל אוכלוסיית החולים המאפיינת יחידות לטיפול נמרץ.

לדברי החוקרים, עבודתם זו מספקת ראיות אמפיריות התומכות באימוץ המודל המולטידיציפלינרי בהקשר של טיפול נמרץ. לטענתם, ממצאיהם מראים כי בתי חולים ללא היכולת ליישם צוותי רופאים באינטנסיביות גבוהה עשויים עדיין להוריד משמעותית את שיעורי התמותה על ידי יישום גישה מולטידיציפלינרית.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, מציין מומחה בתחום כי הממצאים הינם חשובים הן עבור חולים והן עבור מקצוע הטיפול הנמרץ. לדבריו, המחקר הנוכחי מוסיף לגוף הידע ההולך ומצטבר המדגים כי ניתן להיטיב את התוצאות עבור חולים פצועים וכאלו המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ באמצעות צוות מולטידיציפלינרי בראשו עומד רופא טיפול נמרץ.

המומחה מוסיף כי רק כעשרים אחוז מהיחידות לטיפול נמרץ שהשתתפו במחקר היו כאלה בהן צוותי הטיפול מאופיינים בריבוי רופאים ובאופי מולטידיציפלינרי. על אף שהמידע מוגבל למדינת פנסילבניה, המומחה משער כי הדבר דומה גם ברחבי ארצות הברית. אם אכן זהו המקרה, הרי שמרבית החולים הזקוקים לטיפול נמרץ בארה”ב אינם זוכים לטיפול נמרץ על פי המודל המראה את הסיכון הנמוך ביותר לתמותה, ולפיכך ניתן להסיק כי יתכן וישנם מקרי תמותה רבים אשר אחרת ניתנים היו למניעה.

כצעד חשוב ראשון לשם שיפור תוצאות הטיפול מציעים החוקרים את יצירתם של צוותים מולטידיציפלינריים גם ביחידות בהן אין ריבוי רופאים. לדברי המומחה, זוהי השערה חשובה במיוחד לאור חוסר האיזון בין היצע לביקוש בהקשר זה.

במחקר נוסף אשר פורסם אף הוא בגיליון פברואר של ירחון Archives of Interncal Medicine, נמצא כי ישנה עלייה חדה באחוז החולים הכירורגיים המאושפזים אשר טופלו גם על ידי רופא פנימאי. הם מסבירים כי טיפול בחולים כירורגיים המבוצע במשותף על ידי רופא מנתח ורופא פנימאי הוכח כמשפר את יעילותו ומוריד את התוצאות השליליות.

במחקר זה, ביקשו החוקרים לבחון את המידה בה נעשה שימוש בטיפול משולב שכזה במהלך אשפוזים לשם פרוצדורות ניתוחיות שכיחות בארצות הברית. החוקרים אספו מידע אודות 694,806 חולים הזכאים ל-Medicare ואשר אושפזו לצורך ניתוח בין השנים 1996 ו-2006, וחישבו את השיעור של חולים אשר טופלו במשותף על ידי כירורג ועל ידי רופא כללי או מומחה ברפואה פנימית במהלך אשפוזם מתוך אוכלוסיית חולים זו.

הטיפול המשולב הוגדר ככזה בו הן הרופא הכירורג והן הרופא הפנימאי היו מעורבים ישירות בניהול הבדיקות האבחנתיות והטיפולים בכ-70% מימי האשפוז לכל הפחות.

החוקרים מצאו כי בין השנים 1996 ו-2006, 35.2% מהחולים טופלו בצורה משולבת על ידי כירורג ופנימאי (ומהם ב-23.7% מדובר היה ברופא כללי, ב-14% היה זה רופא עם תת-התמחות ברפואה פנימית וב-2.5% על ידי שניהם גם יחד). אחוז החולים אשר זכו לטיפול משולב נותר באופן יחסי ללא שינוי בין השנים 1996 ו-2000, ולאחר מכן עלה בצורה חדה ב-11.4% מדי שנה בין השנים 2001 ו-2006.

החוקרים מציינים כי אוכלוסיית החולים אשר זכתה יותר לטיפול משולב אופיינה בחולים מבוגרים יותר, כאלו עם תחלואה נלווית רבה יותר, או כאלו שאושפזו בבתי חולים בינוניים בגודלם (בין 200 ל-499 מיטות אשפוז) שאינם אקדמיים או בתי חולים פרטיים (למטרות רווח).

החוקרים מכירים בכך שאין מחקרם זה נטול מגבלות, ומזכירים בהקשר זה כי אוכלוסיית המחקר כללה רק חולים הזכאים לכיסוי ביטוחי של Medicare, ואשר אושפזו על מנת לעבור אחת מ-15 פרוצדורות ניתוחיות שכיחות בלבד, המהוות כ-39.1% בלבד מבין כלל הניתוחים המבוצעים באוכלוסייה זו. בנוסף, הם מציינים כי ההגדרה לטיפול משולב הייתה שרירותית, וכי לא עלה בידם להעריך את תוצאות הטיפול ולפיכך לא ניתן להסיק מעבודתם זו אודות יתרונות הטיפול המשולב.

החוקרים מסכמים כי טיפול בחולים כירורגיים הניתן בידי רופא מנתח ורופא פנימאי גם יחד נמצא בעלייה. על מנת לענות לצורך זה, הרי שההכשרה של רפואה פנימית צריכה לכלול את גם האספקט הפנימאי של הטיפול בחולים כירורגיים, הם מציעים.

Arch Intern Med. 2010

לידיעה במדסקייפ