מאת ד”ר בן פודה שקד

הנחיות חדשות ביחס לאבחון ולסיווג של היפרגליקמיה בהיריון פורסמו מטעם ה-International Association of Diabetes and Pregnancy Study (IADPSG) בגיליון מרץ של ירחון Diabetes Care.

לדברי המומחים, על אף שסוכרת גלויה בנשים הרות מנבאת תוצאות אמהיות ועובריות שליליות, הרי שההשפעה של מידה פחות ניכרת של היפרגליקמיה על תוצאות ההיריון איננה מובנית דיו. על פי ההגדרה הנוכחית, סוכרת הריונית (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) כוללת תת-קבוצה של מקרים עם היפרגליקמיה חמורה יותר (הדומה לזו הנצפית בסוכרת קיימת) אשר מעלה סוגיות מיוחדות ביחס לטיפול הנדרש במהלך ההיריון והמעקב לאחר הלידה.

המומחים מסבירים כי הסוגיות העולות בעקבות הכללת תת-קבוצה זו של נשים עם אלו המוגדרות כ-GDM הינן משמעותיות, וזאת בשל ההימצאות ההולכת ועולה של השמנת יתר, סוכרת מסוג 2 והפרעות מטבוליות אחרות בקרב קבוצות גיל צעירות. לדבריהם, מחקר ה-Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) תוכנן על מנת להבהיר את הסיכונים לתוצאה שלילית הקשורים בדרגות שונות של אי סבילות אימהית לגלוקוז אשר אינן מגיעות לכדי סוכרת גלויה בהיריון.

במחקר ה-HAPO, נצפה לדברי המומחים קשר מתמשך בין רמות גבוהות של היפרגליקמיה באם לבין התוצאות העיקריות של משקל לידה גבוה מאחוזון 90, צורך בלידה קיסרית, היפוגליקמיה ביילוד ורמות C-peptide בדם חבל הטבור הגבוהות מאחוזון 90.

באשר להמלצות הספציפיות לזיהוי ואבחון של הפרעות בטווח ההיפוגליקמיה בהיריון, אלו כוללות את ההמלצות הבאות:

א)      בעת הביקור הראשון במהלך ההיריון, על כל הנשים- או לחילופין על אלו מהן המצויות בסיכון גבוה- לעבור בדיקות של רמות הגלוקוז בפלסמה בצום (Fasting Plasma Glucose, FPG), המוגלובין A1C, או רמת הגלוקוז בפלסמה הנמדדת באקראי, וזאת בהתבסס על השכיחות של מטבוליזם פגום של גלוקוז באוכלוסייה ועל הנסיבות המקומיות.

ב)      הרף לאבחון של סוכרת גלויה במהלך ההיריון הינו FPG של 7.0 mmol/L (126 mg/dL) לפחות; רמות המוגלובין A1C של 6.5% לפחות (המתוקננות לפיDiabetes Control and Complications Trial/UK Prospective Diabetes Study); או רמה אקראית של גלוקוז בפלסמה של 11.1 mmol/L (200 mg/dL) לפחות, יחד עם בדיקה חוזרת לאישור.

ג)       באם תוצאות בדיקות אלו מעידות על סוכרת גלויה, על הטיפול והמעקב להיעשות בדומה לאלו הנדרשים עבור סוכרת קיימת (טרום-הריונית). באם תוצאות הבדיקות הללו אינן אבחנתיות לסוכרת גלויה ורמת ה-FPG הינן 5.1 mmol/L (92 mg/dL) לכל הפחות אולם נמוכה מ-7.0 mmol/L (126 mg/dL), נעשית האבחנה של סוכרת הריונית (GDM).

ד)      באם רמת ה-FPG נמוכה מ-5.1 mmol/L (92 mg/dL), יש לבדוק את המטופלת ל-GDM בין שבועות 24 ל-28 להיריון, וזאת באמצעות מבחן העמסת גלוקוז פומי עם 75 גרם (Oral Glucose Tolerance Test, OGTT).

ה)     על מנת לאבחן GDM בין שבועות 24 ל-28 של ההיריון, יש צורך בביצוע מבחן העמסת גלוקוז פומי (OGTT) המבוצע שעתיים לאחר שתיית 75 גרם גלוקוז, וזאת לאחר צום לילי, בקרב כל הנשים שלא אובחנו קודם לכן כסובלות מסוכרת גלויה או מסוכרת הריונית במהלך הבדיקות מוקדם יותר במהלך הריונן.

ו)        האבחנה של סוכרת גלויה נעשית באם רמות הגלוקוז בפלסמה בצום הן 7.0 mmol/L (126 mg/dL) לפחות. האבחנה של סוכרת הריונית נעשית באם ערך אחד או יותר מהבאים משתווה או גבוה מ: FPG של 5.1 mmol/L (92 mg/dL), רמת גלוקוז בפלסמה כעבור שעה של 10.0 mmol/L (180 mg/dL), ו/או רמות גלוקוז בפלסמה כעבור שעתיים של 8.5 mmol/L (153 mg/dL). תוצאות תקינות של הבדיקות מוגדרות ככל ערך במבחן ה-OGTT הנמוך מספים אלו.

ז)       המומחים מסכמים כי טרם בוצעו די מחקרים על מנת לקבוע שמא ישנה תועלת לאימוץ גורף של בדיקות לצורך אבחנה וטיפול בסוכרת הריונית לפני חלון הזמנים המקובל של שבועות 24-28 להיריון.

ח)     על כל הנשים שאובחנו עם סוכרת הריונית או סוכרת גלויה במהלך ההיריון לעבור בדיקות של רמות הגלוקוז לאחר הלידה.

המומחים מדגישים כי יתכן ועבור מדינות מסוימות המלצותיהם אלו תהיינה רחוקות מהעשייה הקלינית המקובלת מזה זמן רב. במרבית האזורים, השימוש באסטרטגיה זו לאיתור ההפרעות ההיפרגליקמיות בהיריון תביא לעלייה ניכרת בשכיחותן. עם זאת, הם מציינים כי הדבר עומד בקנה אחד עם ההימצאות הגבוהה של השמנת יתר והפרעות במטבוליזם של גלוקוז באוכלוסייה הכללית בקרב בוגרים צעירים ועם ההימצאות הגוברת של סוכרת הריונית ושל סוכרת גלויה קיימת בנשים הרות.

המומחים מסכמים כי מחקר ה-HAPO היה בבסיסו מחקר אפידמיולוגי פשוט אשר איתר בצורה מכרעת לראשונה קשרים מתמשכים חזקים בין רמות הגלוקוז באם אשר נמוכות לאלו הנדרשות לשם אבחנה של סוכרת, ובין תוצא הריוני שלילי.

המומחים מבהירים כי אין המדובר במחקר קליני, ואולם בוצעו בהצלחה שני מחקרים מבוקרים בהקצאה אקראית ובחנו את הטיפול בסוכרת הריונית קלה בקרב נשים עם ערכי גלוקוז אשר חופפים את הסף המומלץ בדו”ח זה. עם זאת, יתכן לדבריהם ויהיה צורך במחקרים מבוקרים נוספים על מנת להכריע ביחס למספר שאלות, ובהן: מהי היעילות הכלכלית של אסטרטגיות טיפוליות לנשים עם סוכרת הריונית אשר אובחנה על פי הקריטריונים של ה-IADPSG Consensus Panel; מהם היעדים האופטימליים לטיפול הגליקמי; מהו המעקב המתאים לאמהות על מנת לקבוע את הסיכון להתפתחות מאוחרת של סוכרת, הפרעות מטבוליות אחרות או גורמי סיכון קרדיווסקולאריים; ולבסוף, נדרשים מחקרים נוספים על מנת לקבוע מהו המעקב הנדרש אחר הילדים על מנת להעריך את הקשרים האפשריים בין רמות הגלוקוז האמהיות ובין הסיכונים ארוכי הטווח של השמנת יתר, הפרעות במטבוליזם הגלוקוז וגורמי הסיכון הקרדיווסקולאריים.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה בתחום כי ההמלצות החדשות שפורסמו מטעם ה-IADPSG הינן בבחינת תרומה חשובה לידע הקיים ולהבנה של סוכרת הריונית, אם כי לצד הפתרונות שאלו מספקות עולות שאלות נוספות. כך למשל, נשאלת לדבריו השאלה האם הזיהוי של מספר רב יותר של נשים המצויות בסיכון לתוצא הריוני שלילי עשוי לגרום נזק בפני עצמו? הוא מסביר כי ידוע שהאבחנה של סוכרת הריונית, ללא תלות במידת השליטה הגליקמית שהושגה, עשויה במקרים מסוימים להביא להתערבויות רבות יותר, ללידה מוקדמת יותר, לשיעור גבוה יותר של ניתוחים קיסריים ולמספר רב יותר של תינוקות אשר מתקבלים לתינוקיות של טיפול מיוחד. לפיכך, שואל המומחה האם נזקים אלו עשויים להאפיל על היתרונות שבהמלצות החדשות.

Diabetes Care. March 2010;33:676-682

לידיעה במדסקייפ