מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר הוצג בכנס המדעי השנתי ה-59 של ה-American College of Cardiology עולה כי הוספת התכשיר Aliskiren, שהינו מעכב ישיר של רנין, לטיפול התרופתי המקובל בשבועות שלאחר אוטם לבבי חריף איננה מספקת הגנה נוספת כנגד remodeling חדרי ועלולה אף לגרום לתת-לחץ דם או להיפרקלמיה בנסיבות אלו.

במסגרת המחקר, המכונה Aliskiren Study in Post-MI Patients to Reduce Remodeling (ASPIRE), הוגדר הטיפול המקובל כתכשיר מעכב ACE או חסם הרצפטור לאנגיוטנסין (Angiotensin-receptor blocker, ARB), אולם לא שניהם גם יחד. על בסיס תוצאותיהם, מסיקים החוקרים כי אין מקום לדיכוי כפול (משמע באמצעות שני תכשירים) של מערכת הרנין-אנגיוטנסין במצב שלאחר אוטם לבבי חריף.

במחקר נכללו 820 חולים אשר סבלו מאוטם לבבי גדול והראו מקטע פליטה של חדר שמאל (LVEF) של פחות מ-45% בין שבועיים לשישה שבועות מהאירוע החריף. החולים הוקצו אקראית לקבל טיפול ב-Aliskiren או לחילופין בתרופת דמה בנוסף לטיפול התרופתי המקובל. עם זאת, החוקרים מציינים כי ההקצאה האקראית לא בוצעה עד אשר טופל החולה במינונים יציבים של סטטינים, חסמי בטא, נוגדי טסיות ותכשיר מעכב ACE (כך בכ-90% מהחולים) או ARB (בכ-10% מהחולים) למשך שבועיים. פחות משליש מהחולים בשתי הקבוצות קיבלו בנוסף גם חסם אלדוסטרון.

החוקרים מדווחים כי מבין החולים להם בוצעו בדיקות אקוקרדיוגרם הן בתחילת המעקב והן בתום 36 שבועות, לא נצפה הבדל משמעותי בין הקבוצות ביחס לשינוי הממוצע בנפח הסוף-סיסטולי של חדר שמאל (LVESV), שנקבע כתוצא העיקרי של המחקר. כמו כן, לא נצפו הבדלים משמעותיים ביחס לשינוי בנפח החדר הסוף-דיאסטולי, ב-LVEF או בגודל האוטם.

מומחית אשר נכחה בכנס ונתבקשה להגיב לפרסום הדברים, מציינת כי החולים במחקר כבר היו תחת טיפול תרופתי מוצלח של סטטינים, חסמי בטא ומעכבי ACE. יתכן, היא טוענת, והגענו לקודה בה ריבוי תרופות אינו מביא עמו בהכרח תועלת נוספת, וכי למעשה יתכן ותרופות רבות יותר עלולות להזיק. המומחית מזכירה כי מחקר ה-ACCORD שתוצאותיו פורסמו לאחרונה הראה נקודה זו.

בשאלה זו השיבו החוקרים כי יתכן והתכשיר Aliskiren יראה תועלת באוכלוסיית חולים אחרת או לאחר מעקב ארוך טווח. ידוע כי חולים לאחר אוטם לבבי חריף מצויים בסיכון גבוה משמעותית לפתח אי ספיקת לב בהמשך הדרך, הם מוסיפים, ומציינים כי מחקרם זה היה קצר טווח.

במסגרת המחקר, אשר לא נועד להעריך תוצא קליני כלשהו, נמצא כי שיעור התמותה הכוללת עמד על 2% בקבוצת הביקורת לעומת 4% בקבוצת ה-Aliskiren. לא נצפו הבדלים ניכרים בתוצאות על פי גיל החולים, מינם, חומרת הפגיעה התפקודית הסיסטולית, השימוש בחסמי אלדוסטרון או יתר לחץ דם. לטענת החוקרים, נצפתה אינטראקציה גבולית לטובת Aliskiren (p = 0.06) ביחס ל-LVESV בקרב חולים סוכרתיים בהשוואה לחולים שאינם סוכרתיים.

בתגובה לדברים אלו, ציינה המומחית כי על אף שהמחקר לא נועד כאמור לבחון תוצאים קליניים, הרי שנראה שנרשמה עלייה במקרי התמותה, כש-75% מהם היו מקרי תמותה קרדיווסקולאריים. עם זאת, החוקרים מדגישים כי יש לנקוט במידה רבה של זהירות כשמבקשים לפרש את תוצאות שיעורי התמותה, מאחר ולא לשם כך תוכנן המחקר ולפיכך אינו בעל הכוח הנדרש למטרה זו.

במידת מה, מזכירים החוקרים, נועד מחקרם זה לעבור השוואה אל מול מחקר ה-VALIANT, אשר בחן אף הוא את ההוספה של מעכב שני למערכת הרנין-אנגיוטנסין, התכשיר Valsartan (שהינו חסם לרצפטור לאנגיוטנסין), לצד הטיפול המקובל הכולל את מעכב ה-ACE, Captopril. כמו במחקרם זה, הם מוסיפים, גם מחקר ה-VALIANT לא הראה תועלת להוספת תכשיר שני המעכב את מערכת ה-RAS, וכן נצפו בו יותר תופעות לוואי הכרוכות בטיפול.

החוקרים מסבירים כי בטרם פורסמה עבודתם זו, הייתה תקווה לפיה מחקר ה-ASPIRE יראה כי הוספת התכשיר Aliskiren לטיפול המקובל תצמצם את מידת ה-remodeling בחולים המצויים בסיכון גבוה לפתח אי ספיקת לב לאחר אוטם לבבי חריף, מאחר והוא מעכב ישיר של רנין, ולפיכך פועל מוקדם יותר במנגנון הביוכימי של ייצור Angiotensin II. כך, הורדת פעילות הרנין בתחילת המנגנון, אשר בהמשכו פועלים מעכבי ה-ACE וה-ARB’s, תביא למניעת העלייה הקומפנסטורית המאוחרת בפעילות הרנין בפלסמה המלווה טיפול בתכשירים אלו- זו הייתה ההשערה. עם זאת, מדגישים החוקרים, תוצאות מחקרם זה אינן תומכות בסופו של דבר בהשערה זו.

מתוך הכנס המדעי השנתי ה-59 של ה-American College of Cardiology שנערך במרץ 2010 באטלנטה, ג’ורג’יה.

לידיעה במדסקייפ