הרקע: המנוחה ילידת 1972 התקבלה לאשפוז במחלקת “שקמה” במרכז לבריאות הנפש אברבנאל בתאריך 17.7.07, המנוחה הייתה מוכרת למערכת מזה 12 שנה ובעברה מס’ אשפוזים בבתי החולים פרדסייה ותל השומר, חלקם בהוראת אשפוז. היא אובחנה כלוקה ב- Schizophrenia Residual Type . ברקע, אבחנות גופניות כמו עישון יתר, משקל יתר ומצב לאחר תסחיף ריאתי . הסכיזופרניה טופלה ב- seroquel ו- solian . בעברה היו ניסיונות התאבדות בבליעת כדורים ופעמיים נזקקה לאשפוז בגלל זה.

האשפוז האחרון: בתאריך 16.7.07 פנתה לחדר מיון בתל השומר לאחר ששוטטה ברחובות מספר ימים. עפ”י האבחנה הרפואית בתל השומר, התנהגותה נבעה מחוסר שיפוט ולא ממצב פסיכוטי חריף. ברשומה מצוין “כי המנוחה בעברה חיבלה בכל טיפול שיקומי שהוא, ללא כל שיתוף פעולה”.  הייתה במספר הוסטלים בעבר אך לא שיתפה פעולה.  בהמשך, בתיאום עם מנהל ביה”ח אברבאנל הופנתה לאשפוז במחלקה השיקומית במוסד זה בתאריך 17.7.07. במהלך משמרת הבוקר 18.7.07 צוין בגיליון  הסיעודי  כי נכנסה מספר פעמים לתחנת האחות, לא הבינה הסברים והטילה שתן על עצמה. בפעם האחרונה בה נראתה המנוחה היה ביום 18.7.07 בשעה 12:30 במהלך ארוחת הצהרים. לדברי האחות , איש הצוות האחרון שראתה את המנוחה, היא הייתה נסערת, לא רצתה להישאר במחלקה, והייתה  במצב רוח ירוד ודיכאוני.

בסביבות השעה 14:00 הגיע אדם מבוגר לביקור, אולם למרות חיפוש שנערך בחדרה ובקומה לא נמצאה המנוחה.

בשעה שמונה בערב פנה הצוות הסיעודי  לרופאה התורנית במשמרת הערב והודיעו לה כי המנוחה לא הגיעה לארוחת הערב. המנוחה נרשמה כנעדרת בגיליון הסיעודי בלבד.

בהמשך, בתאריך 20.7.07  מצא מאבטח את גופת המנוחה בחצר, בפיר המרתף שמתחת למרפסת חדרה בבניין מחלקת “שקמה”.

מסקנות והמלצות הועדה:

המנוחה הייתה חולה כרונית אשר לא התאימה להליך שיקומי באשפוז. העברתה למחלקת “שיקמה” בוצעה ללא הליך דיון מקדמי  או הליך אורגני של אשפוז במחלקה חריפה ומעבר לשיקום לפני יציאה להוסטל. לדעת הוועדה אופן אשפוזה פגע  בשיקול הדעת של הצוות המטפל. הועדה התרשמה מהעדויות והרשומה כי מצבה הנפשי לא היה יציב ולא התאים למחלקה השיקומית אלא ככל הנראה למחלקת אשפוז פעילה.

בדיקתה ע”י היועץ הפנימאי לא עמדה בסטנדרטים סבירים,  דבר שנבע לדעת הועדה בין היתר מאופן אשפוזה במחלקה. מדובר היה בחולה עם תחלואות נלוות רבות ובנוסף, רגל נפוחה עם חשש לדלקת ורידית אשר הצדיקה בירור מקיף יותר ומהיר יותר ורישום כנדרש בגיליון החולה.

לא בוצע מאמץ משמעותי לחיפוש  אחר העלמות המנוחה. הועדה אומנם מקבלת את הסברי הצוות והנהלת המרכז בדבר אופייה המיוחד של מחלקת “שקמה” אולם במקרה ספציפי זה, כשמדובר בחולה שמלכתחילה לא התאימה להליך שיקומי, ואשר הביעה אי הסכמה לעצם האשפוז (גם אם חתמה באופן פורמאלי על הסכמה לאשפוז) וגם אינה מוכרת למחלקה ולצוות,  מן הראוי היה לפעול במשנה זהירות. על המחלקה היה לדווח על היעדרות המאושפזת לאחות הכללית ולהנהלת בית החולים. אמנם קיים גם שיקול דעת האם להודיע לגורמים נוספים מחוץ לבית החולים, אך במקרה זה לא היה אפילו דווח לקצין הביטחון של בית החולים על היעדרותה.

מעדויות הצוות עלה  כי  לא נערך פוסט מורטם פסיכולוגי של ממש וסדנאות לצוות שקמה ולצוות המעורב במטרה ללמוד כיצד להתמודד עם החוויה הטראומתית שבטיפול בחולה, התאבדותה, ונסיבות גילוי גופתה.  ניראה שגם לא נלמד הלקח המתבקש מהמקרה. מאחר ועל פניו נראה כי מדובר בהתאבדות,  על הנהלת המרכז והמחלקה היה לפעול ללימוד ועדכון הצוות בחשיבות היכרות מקיפה של מצבי וגורמי סיכון של אובדנות.

לקחים:

למען האיזון יהיה זה הוגן לציין כי מערכת האשפוז הפסיכיאטרי פועלת תחת אילוצים המוכתבים ממדיניות האשפוז הכללית. עם החלת הרפורמה המבנית  במערך אשפוז זה, אשפוז מלא מתאפשר רק לחולים פעילים חריפים או כרוניים.  מאידך, שיקומם של חולי נפש פסיכוטיים שלא בפאזה  של מחלה פעילה, הועבר לטיפול בקהילה אך פתרון זה אינו ריאלי בחלק מהמקרים. זה היה הרקע לאשפוזה של המנוחה במחלקה שיקומית, בכוונות טובות אך  עם תוצאות טראגיות.

הלקח שיש להפיק הוא שעל בית החולים להוציא נוהל אשר יקבע את הרכב המטופלים במחלקה השיקומית, את נהלי הקבלה למחלקה, את משך האשפוז ואת מטרות האשפוז במחלקה. כמו כן יש לגזור משמעויות במישור המבנה הפיזי של המחלקה כגון קיומם או אי קיומם של סורגים, נהלי קבלה, בדיקת נוכחות והרכב כוח האדם ומספר האחיות למשמרת.

הועדה לא מצאה סיבה לנקיטת הליכים משמעתיים נגד מי מהמעורבים בפרשה טראגית זו.  למרות שהתגלו מספר פגמים בתהליך קבלת ההחלטות, וחסר המועדות במועד להעלמות החולה, עיקר הבעיה הנו חסר מסגרת לחולים שהטיפול בבעייתם אינו מתאים לטיפול קהילתי ושמחלתם אינה נכנסת להגדרה של מחלה פעילה חריפה או כרונית.

מקור: דוברות משה”ב