מאת ד”ר מיכל איזנשטט
עפ”י פרסום מכנס ה- American Society of Hypertension, עולה כי טיפול באמצעות גלולה אחת שתכיל מינונים קבועים של שילובי תרופות להורדת לחץ דם הופך לגישה נפוצה יותר ויותר.
עפ”י ההערכה, לפחות 75% מהחולים יזדקקו לטיפול משולב על מנת להשיג ערכי לחץ דם רצויים. רופאים רבים חשים כי גלולה אחת שתכיל טיפול משולב שכזה עשויה להפוך בצורה נפוצה יותר לטיפול ההתחלתי המועדף.
קיימות מספר אפשרויות של הטיפולים המשולבים הללו, וה- American Society of Hypertension פרסם את עמדותיו בעניין במהדורות ינואר-פברואר 2010 ומרץ-אפריל 2010 של הירחון Journal of the American Society of Hypertension, אשר דנות ביתרונות ובחסרונות של מוצרים אלו, וכן מצהירות על המלצות בנוגע לשילובים המועדפים והמקובלים ואלו הבלתי מקובלים.
בנוסף, לאחרונה החל גם שימוש מחקרי בטיפול משולב תלת תרופתי תחת גלולה אחת. יחד עם זאת, המומחים מזהירים מכך שמוצרים כאלו עשויים להיות מאוד פוטנטים, ועל כן יש לשמור את השימוש בהם עבור מטופלים קשים לאיזון.
המומחים טוענים כי במחקרים קליניים, דוגמת ה- ACCOMPLISH, הודגם כי איזון יתר לחץ דם עשוי להיות מושג במהירות רבה יותר באמצעות שיטת טיפול משולבת בתחילה. לדבריהם, קיימים יתרונות רבים לטיפול משולב במינון קבוע המכיל שתי תרופות: ראשית, היענות טובה יותר של המטופל לתרופותיו, היות ושתי גלולות מוחלפות בגלולה יחידה; שנית, הרופאים מסוגלים לבצע טיטרציה בקלות רבה יותר; שלישית, מושג אפקט סינרגיסטי של שתי תרופות שונות להורדת לחץ דם, שיכול להתקבל תחת מינון נמוך יותר, וכך לגרום לפחות תופעות לוואי.
מאידך, כותבי העמדה מטעם ה- American Society of Hypertension, מציינים כי קיימים חסרונות לטיפול המשולב תחת גלולה יחידה. בין החסרונות, יש לציין את העלות הגבוהה יותר של השילובים השונים. הם מוסיפים, גם כי על הרופאים להזהר מלהניח כי מטופל שנוטל טיפול משולב בהכרח יראה היענות גבוהה לטיפול.
ההנחיות הנוכחיות ממליצות שייעשה שימוש בשתי תרופות בטיפול התחלתי ביתר לחץ דם, במקרה וקיימת חריגה של 20/10 מ”מ כספית מעל לערכי המטרה (כלומר, ערכי לחץ דם מעל 160/100 מ”מ כספית ביתר לחץ דם פשוט או מעל 150/90 מ”מ כספית עבור אלו עם סוכרת או תחלואות נלוות). על אף שקיים מידע מוגבל התומך בטיפול משולב הניתן בגלולה אחת בחולים אלו, מחקרים קליניים כן מדגימים השגת איזון לחץ דם מהיר יותר תחת מינונים קבועים. כמו כן, הודגמה חשיבות למועד נטילת התרופות והתוצאות הקליניות, על כן קיים חיזוק הגיוני לנטילת תרופה אחת במקום שתיים.
יחד עם זאת, יש הכרח להשתמש רק בשילובים המועדפים או המקובלים. רוב השילובים מכילים את המשתן הידרוכלורותיאזיד, אולם מומחים רבים מתוסכלים מבחירה זו ומאמינים כי משתן מתאים יותר הינו כלורתלידון.
שילובי תרופות ביתר לחץ דם עפ”י המלצות ה- American Society of Hypertension
שילוב מועדף | שילוב מקובל | שילוב בלתי מקובל |
מעכבי ACE/ משתנים | חסמי ביתא/משתנים | חסמי ACE/ARB |
ARB/משתנים | חסמי תעלות סידן/משתנים | מעכבי ACE/חסמי ביתא |
חסמי ACE/חסמי תעלות סידן | מעכבי רנין/משתנים | ARB/חסמי ביתא |
ARB/חסמי תעלות סידן | תיאזידים/משתנים משמרי אשלגן | חסמי תעלות סידן (nonhydropyridine)/חסמי ביתא |
מעכב רנין/ARB | תרופות מרכזיות/חסמי ביתא |
מטעם ה- European Society of Hypertension, נמסר כי קיימת הסכמה עם רוב ההמלצות, פרט לשילוב בין חסמי ביתא ומשתנים, היות והעדויות הקיימות מראות כי יש להמנע מהשילוב.
מטעם ה- International Society of Hypertension in Blacks, נמסר כי על אף ששילוב חסמי ביתא ותיאזידים הוצע בהנחיותיהם כאפשרות סבירה, יתכן כי השילוב זכה לציון גבוה יותר ממה שלמעשה מגיע לו. בהשוואה לשילובים אחרים הוא אינו מצליח להפחית סיכונים במידה די משמעותית. לדבריהם, השילובים היעילים ביותר הינם: חסמי תעלות סידן וחסמי RAS (renin-angiotensin system), וכן משתנים וחסמי RAS, ומוסיפים כי גם שילוב בין חסמי תעלות סידן ותיאזידים פועל היטב. שילוב טוב נוסף, לטענתם, הינו תיאזיד יחד עם אנטגוניסט לאלדוסטרון (דוגמת ספירונולקטון), אולם זכה לדירוג נמוך יותר לאור העדר די מידע מחקרי בעניינו. הם מוסיפים, כי השילוב תחת גלולה יחידה אינו עניין מסובך, אלא שנוספות כל הזמן אפשרויות אחרות וטובות, כולל תרופות גנריות, ועל כן הבחירה אינה פשוטה. הם מסכמים, כי קיים אלגוריתם לטיפול ביתר לחץ דם דרך 4 תרופות המופיעות בהנחיותיהם, ואם הרופא עדיין נתקל בקושי, יש מקום להפנות את המטופל למומחה ליתר לחץ דם.
מתוך הכנס השנתי ה- 25 של ה- American Society of Hypertension, שנערך במאי 2010, בניו יורק, ארה”ב.
פרופ’ אופריל המצוטטת בכתבה ביקרה לפני מס’ שנים בארץ והרצתה בפורום של החברה ליתר לחץ דם. ההרצאה הוקלטה ומוצגת באתר החברה ליל”ד. לצפייה בהרצאה נא להקליק כאן
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!