מאת ד”ר בן פודה שקד

ממספר מחקרים חדשים אשר הוצגו בכנס השנתי של ה-American Psychiatric Association (APA) עולה כי השימוש בתרופות פסיכוטרופיות מסוימות עלול להגביר עוד יותר סיכון קיים להתפתחות אוסטיאופורוזיס.

החוקרים מסבירים כי תרופות פסיכוטרופיות נקשרו במחקרים קודמים לשברים בעצמות וכי תרופות נוגדות דיכאון נקשרו לצפיפות עצם (Bone mineral density, BMD) נמוכה. מספר מחקרים אשר הוצגו כעת מאשרים ממצאים קודמים אלו ומציעים כי חולים רבים עשויים כבר להימצא בסיכון מוגבר למחלה של העצם.

הראשון מבין מחקרים אלו הינו מחקר קנדי גדול, בו מצאו החוקרים כי אוסטיאופורוזיס קשורה בשימוש בתכשירים מסוג Serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), מייצבי מצב רוח שאינם ליתיום, וכן בנזודיאזפינים. עם זאת, הם מציינים כי השימוש בנוגדי דיכאון טריציקליים נמצא כגורם מגן. הם מפרטים כי נצפה במחקרם זה סיכון מוגבר ב-40% לצפיפות עצם נמוכה בעקבות שימוש ב-SSRIs וסיכון מופחת ב-37% בעקבות שימוש בנוגדי דיכאון טריציקליים.

החוקרים אספו מידע ממאגר נתונים של Manitoba ובו מתועדות כל הפניות לרופאים וכל האבחנות, כל מרשמי התרופות, האשפוזים ומידע מרישום האוכלוסין, אשר הוצלב עם מידע ממחקר ה-Manitoba Bone Density Program, מאגר מידע קליני בו נתונים מסריקות Dual-energy X-ray absorptiometry.

בין השנים 2000 ו-2007, איתרו החוקרים 7,994 מקרים של אוסטיאופורוזיס, אשר הוגדרו כחולים עם T-score של -2.5 ומטה באחד מארבעה אתרים (טרוכנטר, צוואר הפמור, עצם הירך כולה או עמו”ש מותני). בקבוצת הביקורת נכללו 23,928 נבדקים המותאמים להם על פי מין, גיל ומוצא אתני אולם עם צפיפות עצם תקינה בארבעת האתרים. עבור כל מקרה של אוסטיאופורוזיס הותאמו באופן פרטני שלושה נבדקים מקבוצת הביקורת.

החוקרים מציינים כי בחנו את כל התרופות הפסיכוטרופיות שנרשמו, את כל האבחנות שנעשו בתחום רפואת נפש, וקרוב לעשרים ערפלנים אפשריים (לרבות מדד מסת הגוף [BMI], תחלואה נלווית, שימוש באסטרוגן, שימוש בביספוספונטים ואחרים).

החוקרים מצאו כי יחס הסיכויים המתוקנן עמד על 1.39 עבור SSRIs (95% CI = 1.21-1.59), 1.35 עבור מייצבי מצב רוח שאינם ליתיום, כמו למשל תכשירים נוגדי פרכוסים (95% CI = 1.10-1.66), 1.10 עבור בנזודיאזפינים (95% CI = 1.01-1.20) ו-0.63 עבור נוגדי דיכאון טריציקליים (95% CI = 0.56-0.72).

באשר לשימוש בליתיום, עמד יחס הסיכויים על 0.57, אולם רווח בר הסמך כלל במקרה זה את הערך 1 (95% CI = 0.29-1.12), משמע ממצא זה לא הגיע לכדי מובהקות סטטיסטית. החוקרים מייחסים זאת לגודל מדגם קטן יותר ביחס לתת-קבוצה זו. כך היה גם עבור תרופות אנטיפסיכוטיות טיפי קליות, עבורן עמד יחס הסיכויים על 1.20 (95% CI = 0.81-1.77), ועבור תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיקליות (1.55; 95% CI = 0.87=1.97). תרופות נוגדות דיכאון אחרות הראו OR של 1.08 (95% CI = 0.91-1.27).

בנוסף, הפרעות נפשיות בפני עצמן הראו השפעה אוסטיאופורוטית מובהקת. יחס הסיכויים עמד על 1.34 עבור שיטיון (95% CI = 1.04-1.72), 1.92 עבור סכיזופרניה (95% CI = 1.11-3.33) ו-1.53 עבור התמכרות לאלכוהול (95% CI = 1.01-2.32), ומאידך הסיכון היה דווקא מופחת בחולים הסובלים מדיכאון (0.85; 95% CI = 0.75-0.95). הפרעה ביפולארית והתמכרות לסמים לא נקשרו באופן מובהק עם אוסטיאופורוזיס.

החוקרים מסכמים כי השימוש בתכשירים מסוג SSRIs, נוגדי פרכוסים המשמשים כמייצבי מצב רוח ובנזודיאזפינים, קשורים בשינויים אוסטיאופורוטיים בעצמות, וזאת ללא תלות בהשפעתן של הפרעות נפשיות וערפלנים אפשריים אחרים. מאידך, נצפתה השפעה מגנה לשימוש בנוגדי דיכאון טריציקליים.

החוקרים מכירים בכך שלא היה באפשרותם להעריך גורמים כהיענות לטיפול התרופתי, שימוש בתוספים כגון סידן וויטמין D, וגורמים הקשורים באורח החיים, או התערבויות אחרות.

לדברי החוקרים, ישנן השלכות קליניות לממצאיהם אלו, בכך שרופאים עשויים לבחור בנוגדי דיכאון טריציקליים על פני SSRIs לטיפול בדיכאון בחולים המצויים בסיכון להתפתחוות אוסטיאופורוזיס. באותו האופן, יתכן ויעדיפו ליתיום על פני נוגדי פרכוסים המשמשים לייצוב מצב הרוח, בחולים עם הפרעה ביפולארית המצויים כבר בסיכון להתפתחות אוסטיאופורוזיס, כשאלו האחרונים יכולים לשמש כקו שני לטיפול.חשוב מכל, הם מציעים, על הפסיכיאטרים לשמור על מודעות לכך שרבים ממטופליהם מצויים בסיכון לאוסטיאופורוזיס, ולטפל בהם בהתאם.

במחקר נוסף מאוניברסיטת רוצ’סטר בניו-יורק אשר הוצג אף הוא בכנס, מראים חוקרים כי נשים המטופלות בדיכאון, העשויות פעמים רבות לקבל תכשירים מסוג SSRIs, מצויות בסיכון התחלתי לפתח אוסטיאופורוזיס. לדבריהם, מרבית הנבדקות במחקרם זה סבלו מפגיעה תפקודית של ממש בעקבות הדיכאון, והיו מטופלות ב-SSRIs במשך שנים. מרביתן נחשפו גם לתרופות אנטיפסיכוטיות המגבירות את רמות הפרולקטין (וקשורות לפיכך לירידה באסטרוגן ובטסטוסטרון).

החוקרים בחנו באופן סיסטמטי גורמי סיכון להתפתחות אוסטיאופורוזיס באמצעות בדיקות סקר פרטניות, על מנת לקבוע שמא יש צורך בטיפול מונע לאוסטיאופורוזיס בקרב חולים בגיל העמידה הסובלים מהפרעות מצב רוח. נכללו 19 חולים (גיל ממוצע 47%, מהן 94% נשים). החוקרים עשו שימוש במבחן ה-Mini-International Neuropsychiatric Interview לאישור האבחנה בציר I של דיכאון מאג’ורי, וכן תועדה תחלואה נפשית נלווית. שאלונים מובנים סיפקו בנוסף מידע אודות פרטים דמוגרפיים, היסטוריה רפואית, אורח חיים ושימוש בתרופות.

החוקרים מצאו כי החולה הממוצעת הראתה 19 גורמי סיכון לאוסטיאופורוזיס. גורמי הסיכון האיאטרוגניים השכיחים ביותר היו היסטוריה של שימוש ב-SSRIs (89%), היסטוריה של ניתוח מאג’ורי (89%) והיסטוריה של חשיפה לתרופות אנטיפסיכוטיות המגבירות את רמות הפרולקטין (68%). גורמי סיכון שכיחים הקשורים באורח החיים כללו היעדר פעילות גופנית נושאת משקל (76%), רמות נמוכות של ויטמין D (64%), צריכת אלכוהול (59%), עישון (53%) ועודף מלח בתזונה (41%).

רבות מהנבדקות הראו סיפור משפחתי של שברים בעצמות (53%) או אוסטיאופורוזיס (29%) ומחזורים לא סדירים (35%). רק כמחצית מהנשים במחקר היו לאחר גיל המעבר.

החוקרים של מחקר זה מסכמים כי נשים המטופלות בדיכאון מאג’ורי בגיל העמידה הינן בעלות גורמי סיכון רבים- איאטרוגניים, כאלו הקשורים באורח חייהן או בעברן הרפואי- המגבירים את הסיכון לאיכות עצמות ירודה ולשברים אוסטיאופורוטיים בגיל צעיר.

החוקרים סבורים כי התערבויות באורח החיים מתאימות לאוכלוסיה זו, לרבות תוספי ויטמין D וסידן ופעילות גופנית נושאת משקל רבה יותר. בנוסף, מעקב מתואם של הרופאים המטפלים בקהילה הינו עדיפות לטענתם, ומטופלים שהינם מעשנים כבדים או אשר צורכים אלכוהול בכמות רבה צריכים לעבור טיפולי גמילה. לדבריהם, התערבויות מעין אלו עשויות לצמצם את הסיכון ואת התחלואה הגופנית הנלווית ולשפר ככלל את בריאותם הנפשית של מבוגרים הסובלים מדיכאון.

החוקרים מוסיפים כי צפיפות העצם איננה הגורם היחיד שיש להתייחס אליו בהקשר של בריאות העצם. יש גם לשקול את איכות העצם, הוא מסביר. בעוד שאין אינדיקטורים באיכות טובה למדד זה, יש להתייחס לנשים בגיל המעבר ככאלו שעלולות לסבול מאיכות עצמות ירודה.

מומחה בתחום אשר הפסיכיאטריה הגריאטרית אשר נתבקש להגיב למחקרים אלו, טוען כי ישנה סיבה מוצדקת לדאוג לבריאות העצם באוכלוסיית חולים זו. לדבריו, מספר מחקרים הראו כי SSRIs עלולים להשפיע על צפיפות העצם ולהגביר את הסיכון להתפתחות אוסטיאופורוזיס ושברים, אולי באמצעות השפעת הסרוטונין על שקיעת הסידן בעצמות. בנוסף, תכשירים אלו עלולים להגביר את הסיכון לנפילות ובכך להגביר את הסיכון לשברים בשל הפגיעה בשיווי המשקל. הדילמה הינה כי דיכאון בפני עצמו קשור בסיכון מוגבר, הוא מוסיף, כך שהסיכון לשברים ולחבלות עשוי לנבוע מהגורמים הקשורים בדיכאון או לחילופין מהטיפול בו.

המומחה טוען כי על הקלינאים להיות מודעים לסיכונים האפשריים הקשורים בשימוש ב-SSRIs ובמקרים מסוימים יתכן שאף ירצו לנטר אחר צפיפות העצם והצריכה התזונתית. לדבריו, זו לא צריכה להיות בעיה עבור פסיכיאטרים גריאטריים המבינים את הצורך בטיפול הכולל בחולה.

לבסוף, מציין המומחה כי הוא עצמו לא היה מקבל את המלצתם של חוקרי המחקר הראשון לפיה יש  לרשום נוגדי דיכאון טריציקליים לנשים מבוגרות המצויות בסיכון להתפתחות אוסטיאופורוזיס. הוא משער כי הסיכון המופחת שנמצא בעקבות השימוש בהם במחקר Manitoba יתכן ונבע מכך שתכשירים אלו נרשמים פעמים רבות לתת-קבוצה צעירה ובריאה יותר של מטופלים, בעוד שבחולים מבוגרים יותר הם קשורים בסיכונים.

מתוך הכנס השנתי של ה-American Psychiatric Association (APA) שנערך בחודש מאי 2010 בניו-אורלינס.

לידיעה במדסקייפ