מאת ד”ר נגה ליפשיץ

במאמר-דעה שפורסם בגיליון ה-6 ביולי 2010 של ה- Journal of the American College of Cardiology (JACC), נכתב כי בדיקות סקר לא-פולשניות לזיהוי טרשת עורקים, דוגמת CT-אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים, עשויות לשפר את הערכת הסיכון ולהגביר את ההיענות להתערבויות מניעתיות בנבדקים אסימפטומטיים.

לדברי הכותב, הגישה הקיימת להערכת מחלה קרדיווסקולארית בנבדקים אסימפטומטיים מבוססת על ציון הערכת הסיכון של פרמינגהם (Framingham Risk Score, FRS). הוא מציין כי בספרות הצטברו ראיות התומכות ביתרון של בדיקות הדמיה לא-פולשניות במטופלים נבחרים, ובייחוד במטופלים עם דרגת סיכון בינונית.

במאמר נכתב כי עלות בדיקות ההדמיה החדשות מהווה מחסום משמעותי להטעמת השימוש בהן, למרות יתרונותיהן המוכחים. לדעת הכותב, בדיקות ההדמיה טרם הצליחו לקבוע מי מהנבדקים סובל ממחלה הכרוכה בשיעורי תמותה גבוהים, אך זיהוי מטופלים הסובלים מטרשת עורקים הוא חשוב בפני עצמו. בעתיד ייתכן וניתן יהיה לאפיין את הפלאק הטרשתי על מנת לזהות נבדקים הסובלים מסיכון גבוה יותר לאירועים קליניים.

כותב המאמר מציין כי ההמלצות העדכניות של צוות ה- Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE), המבוססות בעיקר על נתונים תצפיתיים ולא על מחקרים קליניים, מהוות בסיס טוב להערכת סיכון המסתייעת בבדיקות הדמיה. ההמלצות תומכות בביצוע הדמיה לא-פולשנית לזיהוי טרשת עורקים בכל הגברים האסימפטומטיים בגיל 45-75 שנים ובכל הנשים האסימפטומטיות בגיל 55-75 שנים, פרט לנבדקים בסיכון נמוך מאוד.

לדבריו, למרות היעדר נתונים ממחקרים קליניים אקראיים, סך הראיות תומכות בשימוש בבדיקות הדמיה אלו. לדעת הכותב, הערכת הסידן בעורקים הכליליים (coronary artery calcium, CAC) או מדידת עובי שכבת האינטימה-מדיה בעורק הקרוטיד (carotid intima-media thickness, CIMT) הן עדיפות על זיהוי גורמי סיכון רגילים בעלי סגוליות קטנה. כמו כן, בדיקות ההדמיה עשויות לסייע לסיווג מחדש של דרגת הסיכון ולזהות נבדקים בסיכון גבוה הזקוקים להתערבות קלינית, או נבדקים בסיכון נמוך שאינם זקוקים להתערבות מיידית.

הכותב מוסיף כי בדיקות ההדמיה עשויות לשפר את היענות המטופלים לטיפול מניעתי, דוגמת נוגדי טסיות או סטטינים, ועל כן לשפר את מצבם הרפואי. הוא מציין כי בדיקות ההדמיה נמצאו כיעילות כלכלית בהשוואה להערכת הסיכון המבוססת על ה-FRS, וכי עלות סקר ה-CAC נמצאת במגמת ירידה.

במאמר מערכת שפורסם בתגובה, נכתב כי הערכת הסיכון ע”פ ציון ה-FRS לא תוקפה במחקרים קליניים רחבי היקף. עם זאת, כותב מאמר המערכת הדגיש כי יש להתייחס בזהירות לבדיקות הסקר בנבדקים אסימפטומטיים, בייחוד כשמדובר בבדיקות הדמיה יקרות אשר יעילותן טרם הוכחה בצורה חד משמעית. הוא ציין כי בדיקות סקר מיועדות למנוע מחלה קלינית, ומשמעות הדבר הוא לא היכולת של הבדיקות לחזות או לסווג מחדש את דרגת הסיכון.

במאמר המערכת מפרט הכותב כי בדיקת ה- prostate-specific antigen (PSA) לסקר לסרטן הערמונית מיועדת לחזות הסיכון לתמותה הקשורה למחלה. עם זאת, השימוש בבדיקה לאורך השנים לא הוביל לשינוי בשיעור האבחנה של סרטן ערמונית מתקדם או בשיעור התמותה הקשור למחלה. הוא מסביר כי בדיקות אבחנתיות עשויות להיות יעילות בזיהוי מחלה מוקדמת, אך לא בהכרח מסוגלות לקבוע אילו מקרים הם בעייתיים יותר ודורשים התערבות מוקדמת, ועל כן נבדקים רבים עם תוצאות סקר לא תקינות נאלצים לעבור בירור מקיף. לדוגמה, מחקר ה- Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) הדגים כי 95% מהמשתתפים עם ציוני סידן גבוהים בעורקים הכליליים נותרו אסימפטומטיים לאורך 5 שנות המעקב.

כותב מאמר המערכת הוסיף כי קיימת מספר אפשרויות להערכת הסיכון הקרדיווסקולארי, כולל חישוב ציון הסיכון הכולל, סקר ל-CAC ו-CIMT, ומדידת ביומרקרים דוגמת hs-CRP. לדבריו, בשלב זה אין די נתונים על מנת לקבוע מהי השיטה העדיפה, ודרושים מחקרים קליניים רחבי היקף בנושא.

J Am Coll Cardiol, 2010;56:98-105

J Am Coll Cardiol, 2010;56:106-108

לידיעה במדסקייפ