מאת ד”ר בן פודה שקד

בגיליון יוני של ירחון New England Journal of Medicine פורסמו המלצות חדשות מטעם ה-Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) בנוגע לתנאי הכשרת רופאים מתמחים, במטרה לקדם את איכות הטיפול בחולים בבתי חולים אקדמיים.

ההנחיות החדשות, המתייחסות לרמת הניסיון של המתמחים וכישוריהם, מציעות עדכון המגבלה הקיימת על מספר שעות התורנות של רופאים מתמחים והוספת דרישות חדשות לפיקוח אחר מתמחים והעברת הטיפול בחולה בעת החלפת משמרות.

מומחה בכיר ב-ACGME מסביר כי שתי המטרות העומדות לנגד עיני הארגון הינן שיפור בטיחות החולים וקידום סביבה לימודית הומניסטית ומצוינת. לדבריו, התועלת קצרת הטווח עבור החולים הינה שיפור איכות הטיפול.

כארגון בלתי תלוי ללא מטרות רווח, האחראי על קביעת הנהלים, הניטור ופיקוח על תוכניות התמחות רפואיות ברחבי ארצות הברית, עורך ארגון ה-ACGME סקירות תקופתיות של סביבת הלימודים של הרופאים המתמחים, לרבות מספר שעות התורנות, המקצועיות והפיקוח אחר מתמחים, ומפרסם המלצות חדשות על פי הצורך. בשנת 2003, יישם הארגון מערכת חדשה של נהלים הקשורים למספר שעות התורנות, והצהיר כי מתעתד לנסחם מחדש בהתאם לצורך תוך חמש שנים, לאחר שהמתמחים אשר החלו את התמחותם באותה שנה ישלימו את הכשרתם על פי המלצותיהם.

בחודש מרץ 2009, מימן ה-ACGME כנס בינלאומי על שעות תורנות מתמחים וסביבת הלימוד והקים ועדה בלתי תלויה בת 16 חברים שנועדה לבצע סקירה סיסטמטית של הראיות הקיימות בנושא, וכן את ההמלצות שפורסמו מטעם ה-Institute of Medicine (IOM) בשנת 2008. למשך קרוב לשנה, העריכו חברי הועדה את הנהלים הקשורים למספר שעות התורנות, הפיקוח על המתמחים, הניטור אחר ההיענות לנהלים אלו ונושאים נוספים.

החוקרים מדווחים כי לאחר שאספו עדויות מקרוב ל-100 אנשי מקצוע, קיבלו בכתב את העמדות הרשמיות של למעלה ממאה ארגונים רפואיים והזמינו שלוש סקירות חיצוניות של הספרות המקצועית בנושא בשני העשורים האחרונים ביחס לבטיחות החולים ושעות התורנות של המתמחים, העברת הטיפול בחולים בעת החלפת משמרות ונושאים רלוונטיים נוספים, קבעה הועדה כי יש צורך בקביעת נהלים חדשים ביחס לדרישות לפיקוח ולמספר שעות התורנות של רופאים מתמחים, כך שאלו יתאימו בצורה טובה יותר לרמת הניסיון שלהם ולכישוריהם.

בהתבסס על מידע קיים העולה מסקירות ספרותיות, עדויות מאנשי מקצוע ומומחים בתחום בטיחות החולים, מדענים מתחום מדעי השינה, אנשי חינוך וציבור, מסיקים החוקרים כי בטיחות המטופלים בסביבה לימודית מערבת הרבה מעבר למספר שעות התורנות של הרופאים המתמחים. לדבריהם, יש בנהלים החדשים המוצעים בהמלצותיהם אלו משום חבילה אחת מקיפה שנועדה לוודא את בטיחות החולים אשר יטופלו עשר שנים מהיום על ידי רופאים שכעת מצויים במהלך התמחותם, וכן על מנת לייצר סביבת לימודים הומניסטית עבור מתמחים תוך שמירה על מקצועיות.

על מנת לקבל משוב על הנהלים המוצעים בידי ה-ACGME, יעמדו הנהלים המתייחסים להכשרת הרופאים המתמחים לבחינת הציבור באתר האינטרנט של הארגון למשך 45 ימים. את הנוסח הסופי תבחן ה-Committee on Requirements של ה-ACGME, ובמידה ויאושר יישקלו לבסוף בידי כל חברי הועד המארגן לאישור בחודש ספטמבר 2010 ויישום בחודש יולי 2011.

באשר לנהלים הספציפיים המוצעים על ידי ה-ACGME ביחס לתורנויות הרופאים המתמחים, אלו יכללו בין היתר את השינויים הבאים:

–          תסופקנה הנחיות מפורטות יותר ביחס לרמות הפיקוח הנדרשות על מתמחים בשנתם הראשונה להתמחות לעומת מתמחים ותיקים יותר.

–          תורנויות של מתמחים בשנתם הראשונה להתמחות תוגבלנה למספר מירבי של 16 שעות מתוך 24 שעות, אשר יכלול את כל תורנות הלילה.

–          יאוכפו דרישות מחמירות יותר ביחס לחריגות מהגבלת מספר שעות התורנות.

החוקרים העומדים מאחורי ההמלצות מוסיפים כי היקף הנהלים החדשים, והשינוי שמהווים לעומת אלו שיושמו בשנת 2003, נובעים בין היתר מההצעה של חברי הועדה לפיה יש לרבד את הנהלים הללו תוך התייחסות לותק, ולניסיון ולכישורים של המתמחים.

בעוד שלא חל שינוי במספר שעות העבודה השבועיות המירבי המנוסח בהמלצות הקודמות של ה-ACGME ועומד על 80 שעות עבודה שבועיות במשך ארבעה שבועות, ואשר עומד בקנה אחד עם המלצות ה-IOM, הרי שהנהלים המוצעים החדשים מביאים עמם שינויים משמעותיים עבור ההכשרה של הרופאים המתמחים. כך למשל, בעוד שקיים מחקר מוגבל בלבד ביחס לקשר בין עייפות וטעויות רפואיות בקרב אוכלוסיית הרופאים המתמחים עולה, הרי שישנו מידע המצביע על כך שעייפות הינה בעלת השפעה על תכיפות הטעויות הרפואיות הנעשות בידי מתמחים בשנתם הראשונה להתמחות, שהינם בעלי הוותק המועט ביותר ונראים כתת-הקבוצה החשופה ביותר מבין הרופאים לטעויות שכאלו.

הראיות שנבחנו בידי חברי הועדה הציעו כי צמצום מספר שעות התורנות אינו קשור בהכרח להיארעות נמוכה יותר של טעויות רפואיות, או אפילו למשך שינה ארוך יותר בקרב המתמחים. סקירה מקיפה של המחקרים הבלתי תלויים שנערכו בנושא איכות הטיפול אף היא אינה מראה קשר בין התחלואה והתמותה באשפוז ובין מספר שעות התורנות של המתמחים.

הנהלים החדשים המוצעים בידי ה-ACGME מגדירים בנוסף קטגוריות חדשות של נהלים המתייחסות לעבודת צוות, תחומי אחריות קליניים, תקשורת, מקצועיות, אחריות אישית והעברות של טיפול בחולה. נהלים חדשים אלו כוללים:

–          קביעת דרישות לפרק זמן חופשי מינימלי בין תורנויות מתוכננות.

–          הגברת הדרישות ברמת תוכנית ההתמחות וברמת המרכז הרפואי ביחס להעברת הטיפול בחולה.

–          פירוט דרישות ספציפיות ביחס לאסטרטגיות לשיפור העירנות וצמצום ההשפעה של עייפות בקרב הרופאים המתמחים, והשגת המשכיות מיטבית של הטיפול בחולה ובטיחות מיטבית של הרופאים המתמחים.

הגברת נהלי הפיקוח מאפשרים לטענת החוקרים וידוא כי החולים המטופלים בבתי חולים אקדמיים ישיגו את הרווח הכפול של צוות רחב יותר העוקב אחר התקדמותם (לרבות סטודנטים לרפואה, מתמחים ומומחים) מחד, תוך פיקוח על הטיפול בהם על דיי חלק מהרופאים המוכשרים והבכירים ביותר בתחומם מאידך.

לטענת החוקרים, זהו השילוב של הרופא הלומד וזה המלמד לצד מיטת החולה אשר מביא לתוצאות הקליניות המצוינות המודגמות בבתי החולים האמריקאיים האקדמיים. הגברת הנהלים הקשורים להעברת הטיפול בחולה תצמצם לדבריהם את הגורם השכיח ביותר לטעויות רפואיות בכל בתי החולים, והוא בעיות בתקשורת, בעוד שמערכות פיקוח תפחיתנה את הסבירות שטעות שכזו תשפיע על החולה.

על פי הראיות הקיימות בספרות המקצועית, לפיהן העברת הטיפול בחולה מרופא אחד למשנהו עלולה לגרום לטעויות רפואיות בשל האפשרות של בעיה בתקשורת, הנהלים המוצעים מגבילים את מספר העברות הטיפול בחולה על ידי בניית תוכנית שעות התורנות כך שהעברות של הטיפול בחולה תתרחשנה פעמיים ביום לכל היותר.

קבוצת עבודה מאוניברסיטת קליפורניה נתבקשה על ידי ה-ACGME לבחון את ההמלצות משנת 2008, לחקור את התיקונים המוצעים כעת ולפתח ניתוח של השפעותיהם הכלכליות, בדו”ח אשר צפוי להתפרסם בחודש ספטמבר השנה.

לדברי החוקרים, פיקוח טוב יותר מוקדם יותר במהלך ההתמחות, ומידת אחריות וסמכות הולכת וגוברת ככל שהרופא המתמחה מתקדם בתוכנית ההתמחות בנסיבות המחקות את סביבת העבודה המרפאתית האמיתית והעצמאית, תאפשר למתמחים להגיע מוכנים יותר לעשייה הרפואית שאינה מפוקחת עם תום התמחותם. הם מסכמים כי בשלב מאוחר זה, נדרשים הרופאים לטפל בכל שעות היום והלילה, ועליהם להיות ערוכים לכך ולתפקד בצורה טובה גם כאשר הם עייפים. נהלים אלו דואגים לטענתם לכך שהכשרה מתקדמת שכזו תהיה אפשרית.

מומחה מתחום הכירורגיה אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים טוען כי ההמלצות החדשות תהיינה בעלת השפעה מועטה בלבד על שיפור בטיחות החולים ועל הכשרת הרופאים. לדבריו, הוא חש כי יש צורך להעניק אחריות מסוימת לרופאים המתמחים. הוא מוסיף כי עם הגבלת מספר שעות העבודה ל-80 שעות שבועיות, אין כל סיבה שהמתמחים יגלו סימנים של חסר שינה.

לטענת המומחה, הוא הופתע נוכח מספר העמודים בהמלצות המתייחסים למה שעל תוכניות ההתמחות ועל בתי החולים לעשות על מנת לקדם את הכשרת הרופאים, ולאופן בו יש לוודא שהרופאים יגיעו לעבודה לאחר שישנו כנדרש ויידעו לזהות סימנים של חסך בשינה. בנוסף, הוא מביע את חששו נוכח ההגבלות השונות בין מתמחים בשנתם הראשונה להתמחות ובין אלו הותיקים מהם, ונוכח המקרה החריג היחיד המאפשר למתמחים לחזור לתורנות תוך פחות משמונה שעות.

המומחה מוסיף כי בעוד שניתן להגביל את מספר שעות העבודה בתוכנית ההתמחות, הרי שמרגע שרופא נעשה עצמאי, לא ניתן עוד לשלוט במספר השעות בהן עובד, ובמיוחד אם עובד במסגרת מרפאה בה הוא הרופא היחיד. בנוסף, מאחר וחלפו רק 6 או 7 שנים מאז יישום ההגבלות הקודמות על מספר שעות העבודה של הרופאים המתמחים, הוא סבור כי מוקדם מכדי שניתן יהיה להעריך כנדרש את ההשפעה של הגבלה זו. על מנת להעריך בצורה טובה את הצלחת הגבלת שעות העבודה או כישלונה, יהיה צורך לדבריו להתבונן בתוצאות הקליניות של החולים. רופאים שהוכשרו בתקופה זו עוסקים ברפואה באופן עצמאי לדבריו רק מזה כשנה-שנתיים (בכירורגיה) או שלוש-ארבע שנים (בתחומי מומחיות אחרים). לפיכך, הוא טוען כי רק בעוד כ-5-10 שנים ניתן יהיה לראות שינויים בתוצאות בעקבות הגבלה זו.

בחודש יוני 2010 פרסם יו”ר ועדת ה-Committee of Interns and Residents (CIR) הצהרה לפיה החוקים החדשים להתמחות אינם מתאימים להגנה על החולים ועל הרופאים המתמחים, וזאת בהתבסס על ספרות מקצועית המדגימה כי תורנויות רצופות (marathon shifts) העולות על 16 שעות עוקבות הינן בעלי השפעה מכרעת על יכולות הרופא ועל שיקול דעתו. על פי ההצהרה, על הגבלת התורנות ל-16 שעות רצופות לכל היותר לכלול לא רק את המתמחים בשנתם הראשונה להתמחות כי אם גם את אלו הותיקים יותר.

בהצהרה מוסיף היו”ר כי ארגון ה-CIR מדגיש מזה זמן רב כי יש צורך בתכנון מחדש של העבודה והחינוך הרפואי במטרה לשפר את איכות הטיפול בחולים ואת הכשרת הרופאים. אין המדובר לדבריו בשעות העבודה גרידא, כי אם גם במה שנדרשים המתמחים לעשות במהלך אותן שעות, ועם זאת רבים מהבכירים בתחום הרפואה מסרבים לטענתו להכיר בראיות לפיהן עייפות מובילה לעלייה בטעויות רפואיות הניתנות למניעה.

בהצהרה מוזכר כי רופאים מתמחים עייפים מצויים בסיכון גבוה יותר לתאונות דרכים ולתאונות עבודה כגון דקירה כשסובלים מחסך בשינה. על אף שדו”ח ה-IOM כלל המלצה לפיה בתי החולים צריכים לספק למתמחים תחבורה בטוחה חזרה לבתיהם, נהלי ה-ACGME אינם מתייחסים להצעה זו.

בנוסף, דו”ח ה-IOM קרא לפיקוח קפדני מצד ה-ACGME, לרבות ביקורי פתח, הגברת נהלי הגשת תלונות, ומערכת מוגנת ודיסקרטית לדיווח על שעות העבודה המעשיות בבתי החולים האקדמיים. על פי ההצהרה, ידוע כי רופאים מתמחים פעמים רבות אינם מדווחים בצורה מדויקת על שעות העבודה שלהם מחשש להיענש. בנוסף, העונש על חריגה ממגבלת שעות העבודה, לפיו תוכנית ההתמחות תושם על תנאי או תאבד את אישורה, פוגעת ברופאים המתמחים עצמם.

לפיכך, תומך ה-CIR בהמלצות ארגון ה-IOM, לפיהן הן ה-Centers for Medicare and Medicaid והן ה-Joint Commission ממלאים תפקיד בדאגה שה-ACGME ייראה כאחראי יותר לאיכות הטיפול בחולים ועל תנאי הכשרת הרופאים המתמחים.

יו”ר ה-CIR מסכם בהצהרתו, כי בעוד שהתוכנית החדשה של ה-ACGME הינה מחמירה יותר, הרי שעדיין מתבססת על כך שעל המתמחים יהיה להתלונן (כשאין בית החולים מקפיד על יישום הנהלים) ועל כך שהעונש ימשיך לפגוע במתמחים עצמם, כך שאין הם מצפים לתוצאות טובות יותר בעקבותיה. בעוד שה-CIR משבח את ה-ACGME על הקדשת המחשבה הרבה לנושאים אלו, הרי שעודם מודאגים מכך שהתוצאה הסופית תנציח את תנאי העבודה הקיימים שבבסיסם אינם בטוחים עבור החולים ועבור הרופאים המתמחים כאחד.

NEJM 2010

לידיעה במדסקייפ