לאורטופדים חשיבות מיוחדת בהערכת החשד לאבחנת ילד מוכה. לכך תורמים ניסיונו של האורטופד (בעיקר אורטופד הילדים) והבנתו במנגנון השברים ובסיבתם, בפענוח צילומי רנטגן, בהכרת האנטומיה השכיחה ובשינויים התקינים מהנורמה. במקרים רבים האורטופד הוא הראשון המעורר את תשומת הלב לאבחנת ילד מוכה ולהפעלת המערך הסוציאלי האמון על הטיפול בנושא. כמו כן האורטופד נדרש לעיתים קרובות לחוות דעת מומחה האם אופי הפגיעה מתאים לאבחנת ילד מוכה.

חשד לילד מוכה גורר סדרת אירועים מכריעים בחיי המשפחה כולה והחשודים בפרט. פירוד במשפחה, הרחקת הילדים מההורה או מההורים, כתם פלילי ופיטורים מהעבודה הם רק חלק ממה שעלול להתרחש בעקבות חשד כזה.

מעריכים כי העלייה במודעות לאבחנת ילד מוכה הביאה להכפלה פי 20 באבחנה זו, יחד עם זאת חלה גם עלייה במספר המקרים בהם החשד לא בוסס מ 35% ב 1975 ל 65% ב 1998 (רוב מקרי החשד מתבררים כלא מבוססים).

המחבר סוקר בהמשך את נוהל המשפטי הנהוג בארה”ב עם העלאת החשד להורה או מטפל החשוד בהתעללות. בחרתי לא להעמיק בנושא זה. אלא לעבור ולסקור טעויות של הרופא המומחה אשר עלולים לגרום להפללה וחוות דעת שגויה. המחבר שימש כמומחה מייעץ, לרוב מצד ההגנה, ב 20 מקרים החשודים לילד מוכה, בעיקר לאחר חוות דעת אחרת שמדובר בהתעללות. להלן מספר מקרים אופייניים:

שבר בלסת אובחן בטעות (הקו בין הלשון לחיך הרך פוענח כשבר). בתיק החולה לא נמצא פענוח רשמי של הצילום.רופא אא”ג אבחן את הצילום כנורמלי. התביעה המשיכה וטענה כי נפילה וחבלה של הסנטר מאבן אינם יכולים לגרום שבר בלסת. האם הורחקה ב 4 ילדיה משך 13 חודשים עד התביעה הופרכה.

אבחנה של שברים מרובים בתינוק בן 10 חודשים. השבר אובחן ב MRI שבוצע בשאלה של זיהום. בצילומי סקירת שלד זוהו תגובות פריאוסטיאליות בשתי עצמות הזרוע שפוענחו כשברים נוספים במועד אחר. בכך התעורר חשד להתעללות. למחרת היום בפענוח רשמי של התגובה הפריאוסטיאלית נרשם “וריאנט נורמלי בעצם ילד הגדל במהירות”. רק 9 חודשים לאחר תחילת המשפט הותר לאב לפגוש שוב את ילדו.

כישלון באבחנת שבר ילדים רכים (Toddler fracture ). אם פנתה עם תינוקה בן 20 חודשים לחדר מיון בתלונה שאינו נושא משקל על הרגל. צילומים היו תקינים. לאחר 12 ימים חזרו האם וילדה שוב לחדר המיון באותה התלונה. הפעם צילום הדגים תגובה פריאוסטיאלית ושבר ללא תזוזה בטיביה. הועלתה סברה כי האם גרמה לשבר בשוק התינוקת בין שני הביקורים בחדר המיון. האם הורשעה בהתעללות בילדה ונשלחה לכלא למשך שנה! אילו נועצו הרופאים במומחה בתחום, היה מובן כי השבר אירע לפני הביקור הראשון בחדר המיון, אך כפי שקורה לעיתים קרובות, אינו נראה בצילום המוקדם אלא רק לאחר מספר ימים.

לעיתים מבוססת התביעה על הערכה רפואית כי שבר מסוים יכול להיגרם אך ורק בזדון ולא בטראומה מקרית. להלן מספר דוגמאות להנחות שגויות לגבי הסיבה לשברים:

שבר בתינוקת בת 6 חדשים. האם טענה כי נרדמה על כורסה כשהתינוקת על בטנה. היא התעוררה ומצאה את התינוקת על הרצפה. המומחה מטעם המדינה טען כי שבר בירך לא יכול להיגרם מנפילה מגובה כה נמוך. (לפחות מאמר אחר סקר 115 מקרי שברים בנפילה ממיטה או כורסה)  

ממצאים רנטגניים של אי סדירות בקונדייל הפימוראלי המדיאלי למרות שאין מבחינים בהמשך הממצאים הרנטגניים המאפיינים החלמת שבר.

הערכה כי אחים או אחיות בגיל צעיר אינם יכולים לגרום לשבר בתינוק.

פנייה מאוחרת לטיפול במקרה של שבר. יש שברים אשר גורמים לסימפטומים קלים מאד (למשל Toddler fracture ). לכן לא כל איחור בפנייה לטיפול פירושו התעללות או הזנחה.

ההורים אינם יודעים מה בדיוק גרם לחבלה. חוסר ידיעת אין פירושו התעללות של ההורה בילד.

מובהקות ורגישות בהתעללות

אחד הסמנים שנתפסו כרגישים ביותר לאבחון התעללות, הוא שטפי דם ברשתית העיניים. אלו מופיעים כאשר מטלטלים את הילד. זו הסיבה שבכל חשד לילד מוכה מבוצעת בדיקת עיניים לתינוק. אבל, מסתבר כי ב 15% מהמקרים בהם קיימים שטפי דם אלו, הסיבה אינה התעללות, וכן במקרים רבים של התעללות אין בהכרח טלטול ואין שטפי דם.

שברים אינם ספציפיים ואינם מעידים בהכרח על התעללות. גם שברים ספיראליים במנגנון סיבובי, יתכן שיתרחשו בחבלה מקרית ולא דווקא בסיבוב גף הילד ע”י המתעלל. העצם פחות עמידה לכוחות פיתול ולכן השבר הספיראלי שכיח בכלל בילדים.

שברים מרובים בשלב שונה של החלמה מאפיינים התעללות, מתוך מחשבה שהילד מוכה ע”י המתעלל במספר מועדים. אבל אין הגדרה ברורה בכמה שברים מדובר וכן לא ברור למשל מה קורה כשמדובר בשברים ללא תזוזה שאינם מזוהים כלל בצילום.

שברים בצלעות נתפסו כמאפיין מובהק להתעללות. המנגנון הוא לחיצת חזה הילד ע”י המתעלל וגרימת שברי צלעות בחלקן האחורי. האם שברים בחלק הצדדי של הצלע חשוד פחות? האמנם זהו המנגנון הבלעדי לשברי צלעות?

מהו תפקיד האורטופד?

לקיחת אנמנזה, בדיקה פיזיקלית ובמקרי חשד להתעללות יש לבדוק מציאות חבלות נוספות או לשאול שאלות נוספות במסגרת האנמנזה. יש לשלול מצבים כמו אוסטיאוגנזיס אימפרפקטה, רככת, ומחלות אחרות העלולות להגביר שכיחות שברים. על האורטופד להיות משוכנע בנכונות האבחנה אליה הגיע, ואם אינו בטוח, חובה עליו להצהיר על הספק.

דיון: המטרה בדיווח על התעללות בילד היא הפסקת ההתעללות והגנה על הילד מפגיעות נוספות. על מנת להגשים מטרה זו יש לתרגם את המידע לפעולה. רוב האורטופדים אינם בקיאים בפרטי המהלכים המשפטיים הכרוכים בסוגיה זו, אך המידע אותו הם מספקים קריטי ליישום מהלכים אלו.

המחקר העוסק בהתעללות בילדים מוגבל למדי. מטעמים ברורים אין מקום למעקבים ארוכי טווח או למחקרים כפולי סמיות. רוב הידע נלמד מנתוני ילדים מאושפזים, לפיכך עיקר הספרות עוסק במקרי מוות, חבלות קשות מאד, דימומים סובדורליים ושברים בעצם הירך. מידע מפורט לגבי שברים נוספים, קלים יותר, חסר, אבל הנחות לגבי מהלכם וטבעם מושתת לרוב על המקרים ה”קשים”.

שברים נדירים כשברי גוף עצם השכמה, שברי צלעות, שברים בחוליות עמוד שדרה וכן מספר שברים בשלבי החלמה שונים מכוונים להתעללות. השברים השכיחים יותר בעצמות הירך, השוק והזרוע אינם מאפיינים ספציפית מקרי התעללות. לפיכך בד”כ אבחנת השבר בלבד אינה עדות להתעללות ויש לשלב אבחנת פגיעות נוספות או נתונים נוספים על מנת להסיק שמדובר בהתעללות.

לטענת המחבר השאלה האמיתית שצריכה להעסיק את האורטופד היא מהי הפרוגנוזה לטווח ארוך של ילד הסובל משבר אחד בצלע או לצורך העניין בכל עצם אחרת? האם קיים סיכון של 20%, 50% או 0% לנזק לטווח ארוך אם יישאר בחסות הוריו? במחקר שבדק שברים בעצם הירך תחת גיל 3 שנים נמצא כי 127 מטופלים לא עברו אירועים נוספים של התעללות. אין בנמצא מחקרים לגבי שברים נוספים. 

יש להבין כי הסף לחשד בהתעללות והסף להוכחת התעללות שונים זה מזה. האורטופד נדרש לגילוי תשומת לב רבה, זהירות, ועבודה יסודית הן בזיהוי התעללות והן במניעת הרשעת הורה בהתעללות על סמך חוות דעת פזיזה.     

Sullivan CM. Child abuse and the legal system, The Orthopaedic surgeon’s role in diagnosis. Clin Orthop Relat Res. 2010; Sep 17 (Epub ahead of print)  

הערות העורך

הרגשה קשה של אי נוחות אחזה בי למקרא המאמר, הרביתי להתפתל ולנוד בראשי שוב ושוב לנוכח מסקנות הכותב ותובנותיו. אני מטיף למתמחים ולסטודנטים לפקוח עין בוחנת, לזכור תמיד את האפשרות של התעללות. “אם יש לכם ספק או חשד בהתעללות, אשפזו את הילד ” אני מנחה את תורני המיון. נשלים את הבירור מחר. האומנם זהירות יתר?

המחבר תבע מקוראיו:  חישבו על ההורים, חישבו על הנתבעים, אל תהרסו משפחות וקריירות, אל תשלחו לכלא אנשים על לא עוול בכפם. “לא כל מקרה חשוד בהתעללות הוא אכן התעללות”, מפציר בנו המחבר להפנים. ואז הגעתי לציטוט מחקר עליו מסתמך המחבר בטענתו כי הסיכוי להמשך התעללות במקרי שברי ירך הוא נמוך למדי (בשפתו: fairly low risk ). בציטוט המאמר טען המחבר כי ב 127 מטופלים תחת גיל 3 שנים שסבלו משבר בירך לא תואר מקרה נוסף של התעללות. בעיון באותו מאמר נמצא כי ציטוטו של המחבר לא היה מדויק בלשון המעטה. המאמר המצוטט כלל אמנם 127 ילדים עד גיל 3 שנים שסבלו משברי עצם הירך אולם בזה מסתיים הדימיון בין המאמר לציטוט. שברי פימור שלא על רקע חבלה נמצאו ב 11% מכלל הילדים. אגב החשד בהתעללות (non accidental injury NAI ) שהתעורר ב 58% מהמקרים היה מדויק. כלומר במעל מחצית המקרים צדק הרופא שהעלה אפשרות של NAI . אחוז מכובד מאד לכל הדעות. (Hui Et Al. Femoral fractures in children younger than 3 years old: The role of nonaccidental injury. J Pediatr Orthop. 2008;28:297-302)

אז מה היה לנו כאן? אורטופד שלעניות דעתי התרכז יתר על המידה בסוגיות משפטיות. הציג כפי שכתב במאמר בד”כ את הצד הנתבע (החשודים בהתעללות), ושכח לדעתי את תפקידו העיקרי רופא. היעוד שלנו כאורטופדים בכלל ואורטופדים ילדים בפרט הוא רווחת הילד ומניעת חבלות נוספות. אם יש ספק בהתעללות חובה עלינו “להפוך עולמות” במסגרת המותר לנו, למשל להודיע מידית לשירותי הרווחה, לאשפז את הילד תחת השגחה ולחוות את דעתנו לגבי האפשרות כי מנגנון החבלה חשוד להתעללות ללא התחשבות במוצא ההורים, מקצועם, פרנסתם או עתיד הקריירה שלהם. השיקול היחידי שלנו הוא בריאותו של הילד!