ה-American Society of Nephrology פרסם המלצות חדשות לטיפול במחלות כליה כחלק ממסע התעמולה “Choosing Wisely” למניעת הוצאות מיותרות ושיפור הטיפול בחולים. מההערכות עולה כי טיפולים, פרוצדורות ובדיקות מיותרות אחראיים לכשליש מההוצאות כיום לטיפול רפואי. החוקרים פרסמו את המלצותיהם במאמר שפורסם בכתב העת Clinical Journal for the American Society of Nephrology.

ההמלצות מדגישות את הצורך בשיתוף פעולה הדוק בין חולים ורופאים, כך שהרופאים המטפלים יבינו את יעדי הטיפול של החולים והעדפותיהם ושבידי החולים יהיה מידע בנוגע לסיכונים האפשריים והתועלת לצורך קבלת החלטה מודעת.

המלצות

1.      אין מקום לערוך בדיקות סקירה שגרתיות למחלות ממאירות בחולים תחת טיפולי דיאליזה עם תוחלת חיים מוגבלת, ללא סימנים או תסמינים.

                                                               i.      בדיקות סקריה באוכלוסיית חולים זו אינן משפרות את ההישרדות ואינן משתלמות מבחינת עלות-תועלת. בחולים עם מחלת כליות סופנית שיעורי תמותה גבוהים, וממאירות הינה סיבה די נדירה לתמותה בחולים אלו.

                                                             ii.      בחולים עם ממאירות סמויה של מערכת העיכול כתוצאה ממחלתם צפויות תוצאות חיוביות-שגויות, ואלו עלולות להוביל למצוקה של החולים ובדיקות מיותרות. בדומה, בנשים עם מחלת כליות כרונית ומחלת כליות בשלב סופני ייתכנו הסתיידויות מרובות בשד העשויות להוביל לתוצאות חשודות בבדיקות ממוגרפיה.

2.      אין מקום למתן תכשירי ESA (Erythropoiesis-Stimulating Agents) לחולים עם מחלת כליות כרונית עם ערכי המוגלובין של 10 גרם לד”ל ומעלה, ללא תסמיני אנמיה.

                                                               i.      מאחר ונמצא קשר בין שימוש ב-ESA ובין סיכון מוגבר לסיבוכים קרדיווסקולאריים באוכלוסיה זו, ה-American Society of Nephrology ממליץ על יעדי המוגלובין יחסית שמרניים (9-11 גרם לד”ל) להכוונת הטיפול ב-ESA, עם מתן הטיפול בכמות הקטנה ביותר להפחתת מספר העירויים.

3.      יש להימנע מתרופות ממשפחת NSAID (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs) בחולים עם יתר לחץ דם, אי-ספיקת לב או מחלת כליות כרונית מכל סיבה, כולל סוכרת.

                                                               i.      טיפול ב-NSAID (כולל מעכבי COX-2) עלול להביא לעליה בלחץ הדם, לפגוע בתועלת של תרופות להפחתת לחץ דם, לעודד אגירת נוזלים ולהפחית את התפקוד הכלייתי בחולים אלו. הכותבים מציעים כי תרופות אחרות, דוגמת אצטאמינופן, טרמדול, או טיפול קצר-טווח בנרקוטיקה, עשויות להיות בטוחות יותר מ-NSAID ובעלות יעילות דומה.

4.      יש להימנע מהחלפת צנתרי PICC Line (Peripherally Inserted Central Catheter) בחולים עם מחלת כליות כרונית בשלב 3-5 , מבלי להתייעץ עם נפרולוג.

                                                               i.      פיסטולה עורקית-ורידית הינה הגישה המועדפת לגישה לטיפולי המודיאליזה, עם שיעור סיבוכים נמוך יותר ושיעורי תמותה נמוכים יותר בהשוואה לחולים עם צנתרים ורידיים מרכזיים, למרות זאת, צנתר ורידי מרכזי עודנו  בשימוש בחולים רבים. השימוש ב-PICC Line וניקור וריד תת-בריחי עשוי להרוס אתריים אפשריים לפיסטולה.

                                                             ii.      כאשר חולים מתייעצים עם נפרולוג בשלב מוקדם במהלך המחלה, הכנסת פיסטולה עורקית-ורידית בעת התחלת המודיאליזה סבירה יותר, וניתן להימנע מהכנסת PICC Line או דיקור מיותר של ורידים מרכזיים או היקפיים.

                                                            iii.      אין להתחיל בטיפולי דיאליזה כרוניים ללא הבטחת הליך קבלת החלטות משותף בין החולים ובני המשפחה ובין הרופא המטפל.

1.      להתחלת טיפולי אחזקה בדיאליזה השלכות משמעותיות על החולים ובני משפחתם, כמו גם על מערכת הבריאות כולה. דיאליזה דורשת הקדשת זמן ומחויבות מצד החולים ועשויה להיות הרסנית עבור החולים ובני משפחתם. חלק גדול מהחולים מצטערים מאוחר יותר על החלטתם להתחיל דיאליזה. באוכלוסיות חולים מסוימות, דוגמת קשישים ותינוקות, ייתכן כי התועלת של דיאליזה קטנה יותר.

החוקרים אינם תומכים במדידת רמות מיקרואלבומין בשתן בחולים עם בדיקת שתן חיובית. מאחר שבדיקות למדידת ערכי אלבומין חיוביות רק כאשר הפרשת אלבומין בשתן הינה 30 מ”ג לד”ל, תוצאה חיובית מעידה על יותר ממיקרואלבומינוריה (30-300 מ”ג לד”ל), ואין צורך בהערכה נוספת של הפרשת מיקרואלבומין בשתן.

בדיקה נוספת שאינה נדרשת בחולים עם מחלת כליות כרונית ומחלת כליות בשלב סופני הינה הערכת ריכוז אריתרופויאטין בדם. החוקרים מסבירים כי חסר אריתרופויאטין בדם הוא יחסית נפוץ ולרוב אינו עומד בקורלציה עם דרגת האנמיה בחולים עם מחלת כליות מתקדמת.

Clin J Am Soc Nephrol. Published online September 13, 2012

לידיעה במדסקייפ