במאמר חדש שפורסם בכתב העת Journal of American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions מדווחים ד”ר יבגניה ניקולסקי ושותפיה מהמרכז הרפואי רמב”ם והטכניון בחיפה, על תוצאות מחקר חדש, מהם עולה כי תוצאות תסמונת כלילית חדה פחות טובות בחולים עם היסטוריה של ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים.

לדברי החוקרים, חולים לאחר ניתוח מעקפים שונים בדרכים רבות מחולים ללא ניתוח מעקפים קודם, עם הבדלים במאפיינים הקליניים ובפרוצדורת הניתוח, ועל כן לא ניתן להסיק מסקנות על אוכלוסיה זו על-סמך תוצאות מחקרים קליניים. במחקרים מוקדמים, בחולים לאחר ניתוח מעקפים קודם ותסמונת כלילית חדה, הפרוגנוזה הייתה גרועה יותר, ללא קשר לגישת הטיפול.

כעת, החוקרים בחנו את התוצאות אודות קרוב ל-14,000 חולים לאחר ניתוח מעקפים (18%) וללא ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים (82%), שפנו בתמונה של תסמונת כלילית חדה וטופלו בגישה פולשנית מוקדמת במחקר ACUITY.

בהשוואה לחולים ללא היסטוריה של ניתוח מעקפים, בחולים עם היסטוריה של ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים שיעור הסיבוכים הלבביים המג’וריים במהלך 30 ימים היה גבוה יותר (9.3% לעומת 7.4%, p=0.001), בעיקר כתוצאה מעליה משמעותית בשיעורי אוטם לבבי (5.9% לעומת 5.0%, P=0.043).

כמו כן, בחולים עם היסטוריה של ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים נרשמו שיעורים גבוהים יותר משמעותית של תמותה, אוטם לבבי, רה-וסקולריזציה לא-מתוכננת וסיבוכים לבביים מג’וריים בשנה שלאחר תסמונת כלילית חדה.

בחולים עם ניתוח מעקפים קודם, בהשוואה לטיפול תרופתי שמרני, טיפול ב-PCI הביא לשיעורים גבוהים יותר משמעותית של אוטם לבבי, רה-וסקולריזציה לא-מתוכננת ודימומים מג’וריים שאינם על-רקע ניתוח המעקפים, הן לאחר 30 ימים והן לאחר שנה אחת. שיעור האוטמים הלבביים ושיעורי התמותה לאחר 30 ימים ולאחר שנה אחת היו אף גבוהים יותר, כאשר הטיפול בחולים אלו כלל ניתוח מעקפים חוזר.

הקצאה אקראית לטיפול ב-Bilvalirudin לא השפיעה על הפרוגנוזה של חולים אלו.

לאור נטייה לשיעורי היארעות נמוכים יותר של דימומים מג’וריים בחולים עם ניתוח מעקפים קודם שטופלו ב-Bivalirudin, בהשוואה למטופלים בהפרין עם GPI, וההיארעות הדומה של סיבוכים איסכמיים בשתי הקבוצות, החוקרים ממליצים על טיפול ב-Bivalirudin בחולים אלו, בעיקר כאשר לוקחים בחשבון את הסיכון האפשרי המוגבר לדימומים בשל גיל מתקדם, תפקוד כלייתי ירוד ושכיחות מוגברת של אנמיה.

החוקרים מסבירים כי קבלת ההחלטות במקרים אלו תתבסס על מספר גורמים, כולל חומרת מחלות רקע, היקף שריר הלב בסיכון, ישימות ביצוע פרוצדורת PCI או ניתוח מעקפים חוזר, מספר המעקפים החולים וכן נוכחות ומצב שתל לעורק ה-LAD (Left Anterior Descending).

הם ממשיכים ומסבירים כי במידה ובוחרים בגישת PCI, אזי עדיפה התערבות בעורקים כליליים טבעיים מאחר שצנתור של שתל מעקף מלווה בשיעור סיבוכים גבוה יותר. ככל הנראה יש להציע ניתוח מעקפים חוזר לחולים עם שתל חסום ל-LAD או לחולים ללא שתל זה בניתוח המעקפים הראשון.

כמובן שישנה חשיבות רבה לטיפול תרופתי אופטימאלי בחולים אלו, כולל אופטימיזציה של פרופיל השומנים בדם וגישות אחרות למניעה שניונית.

J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:919-926

לידיעה במדסקייפ