במאמר שפורסם בכתב העת European Journal of Endocrinology מופיעות ההנחיות החדשות לאבחנה, סיווג וטיפול בהיפונתרמיה היפוטונית, המתמקדות בטיפול בחולים ולא בטיפול בערכי הנתרן.

היפונתרמיה מוגדרת בנוכחות ריכוז נתרן בדם נמוך מ-135 מילימול לליטר, וזוהי ההפרעה הנפוצה ביותר במשק הנוזלים והאלקטרוליטים. הפרעה זו עשויה להוביל למגוון תסמינים קליניים, החל מתלונות קלות ועד מצב מסכן-חיים, ומלווה בעליה בשיעורי התחלואה, תמותה ומשך האשפוז בבתי חולים. למרות זאת, הטיפול במצבים אלו עדיין בעייתי.

ההנחיות ממליצות כי כל רופא בבית החולים יידע כיצד לאבחן, לסווג ולטפל בהיפונתרמיה, המופיעה בעד 30% מהחולים המאושפזים.

עודף המים בגוף בהשוואה לנתרן ואשלגן מוביל לבצקת תאית, בעיקר במוח. לאור הסיכון לנזק מוחי, מקרים חמורים מהווים מצבי חירום רפואיים. סיבוכים של מקרים קלים יותר של היפונתרמיה עשויים לכלול הפרעה בניידות ובתפקוד הקוגניטיבי, כמו גם אוסטיאופורוזיס ושברים.

מגוון רחב של מצבים עלול לגרום להיפונתרמיה כולל אי-ספיקת לב, בחילות והקאות, אי-ספיקת אדרנל והפרשה אקטופית של וזופרסין כחלק מממאירות וכתוצאה מכך, הטיפול בהפרעה נעשה ע”י רופאים מהתמחויות שונות ולכן ישנן גישות שונות לאבחנה וטיפול במצבים אלו.

בניסיון לקבוע סטנדרטים לטיפול, ההמלצות החדשות פותחו בשיתוף פעולה של ה-ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), ESE (European Society of Endocrinology) ו-ERA-EDTA (European Renal Association European Dialysis and Transplant Association).

טפל בהיפונתרמיה חמורה תחילה; הימנע מתיקון-יתר

המומחים מאמינים כי החשיבות הרבה ביותר של ההנחיות החדשות נוגעת להמלצה לטפל בחולה, ולא פשוט לבחון את ריכוז הנתרן בדם.

במקרים של היפונתרמיה חמורה ותסמינית, מדובר בהפרעה מסכנת-חיים, מאחר שעלולה לגרום לבצקת מוחית. במצבים אלו, קו הטיפול הראשון הוא עירוי תוך-ורידי של סליין היפרטוני, עם יעד של עליה של 6 מילימול לליטר במהלך 24 שעות (ולא לעלות מעבר ל-12 מילימול לליטר), ועליה נוספת של 8 מילימול לליטר בכל 24 שעות לאחר מכן, עד לחזרת ערכי נתרן לערכים של 130 מילימול לליטר.

עם זאת, אחד הקשיים בטיפול בהיפונתרמיה חמורה נובע מכך שמדובר בהליכה על חבל דק מאוד, מאחר שתיקון-יתר מהווה סכנה אמיתית.

תיקון יתר של היפונתרמיה עשוי להוביל לתסמונת ODS (Osmotic Demyelination Syndrome), שהינה סיבוך חמור, עם סיכון לפגיעה מוחית קבועה. מסיבה זו, השימוש בסליין היפרטוני לתיקון היפונתרמיה חמורה חייב להתבצע במחלקה עם ניטור הדוק.

ההנחיות מדגישות מדידת אוסמולריות ונתרן בשתן

במטרה להבין את הגורם להיפונתרמיה, על רופאים לערוך שתי בדיקות פשוטות שלעיתים קרובות אינן מבוצעות: בדיקת אוסמולליות בשתן ובדיקת נתרן בשתן. ניתן לבצע בדיקות אלו עם דגימת שתן יחידה ואין צורך באיסוף שתן למשך מספר שעות.

לאחר שלילת מצבים נדירים מאוד, דוגמת היפונתרמיה היפרגליקמית, אותה ניתן לשלול ע”י הערכת ריכוז הסוכר בדם ותיקון ריכוז הנתרן הנמדד בדם לריכוז הסוכר בדם, יש למדוד את האוסמולליות בשתן.

במידה והאוסמולליות בשתן נמוכה (מתחת ל-100 mOsm/kg), אזי המשמעות היא כי הגוף צבר כמות מים גדולה מדי (בין אם עקב שתיית-יתר או עקב עירוי של מעט מלחים).

עם זאת, במידה והאוסמולליות בשתן גבוהה מדי (שהוגדרה כאוסמולליות גבוהה מהאוסמולליות התקינה בדם, סביב 275 mOsm/kg), הסיבוה להיפונתרמיה הינה גורם אחר, דוגמת עודף וזופרסין.

אך בזיהוי הגורם להיפונתרמיה חשוב להשלים בדיקת נתרן בשתן. כ-90% מהאנשים אינם בודקים ריכוז נתרן בשתן, ובמידה וההנחיות יסייעו לבסס זאת, אזי מדובר בתוצאה חיובית של ההנחיות הללו.

במידה ולא בודקים אוסמולליות של השתן וריכוז נתרן בשתן מאבדים את המדדים העיקריים לסיווג הגורם להיפונתרמיה.

במידה ואוסמולליות שתן עולה על 100 mOsm/kg וריכוז הנתרן בשתן נמוך מ-30 מילימול לליטר, הגורם להיפונתרמיה עשוי להיות נפח עורקי אפקטיבי נמוך. במידה וריכוז הנתרן בשתן עולה על 30 מילימול לליטר, אזי יש להעריך את מצב הנוזלים מחוץ לתא וטיפול במשתנים.

המומחים מציינים כי שימוש במשתנים עשוי להפריע בהערכת הגורם להיפונתרמיה ובחולים המטופלים במשתנים צפויה הפרשת נתרן גבוהה בשתן, ללא תלות במצב הנפח, ולכן ההערכה מסובכת יותר.

טיפול קו-ראשון הינו הגבלת מים

גורם נוסף להיפונתרמיה הינה תסמונת SIADH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone) המהווה 40% מהמקרים של היפונתרמיה. מדובר באבחנה שבשלילה (בעיקר אי-ספיקת אדרנל), וההנחיות אינן ממליצות על מדידת רמות וזופרסין לאישור האבחנה, מאחר שרמותיו משתנות מאוד ותורמות מעט לאבחנה.

בחולים עם תסמונת SIADH והיפונתרמיה בינונית או חמורה, טיפול קו-ראשון כולל הגבלת נוזלים. טיפולים מקו-שני כוללים הגדלת צריכת מלח עם 0.25-0.50 גרם לק”ג ליום של אוריאה או שילוב של משתני לולאה במינון נמוך עם טיפול פומי בסודיום-כלוריד.

בחולים עם חסר נפח בכלי הדם, יש להחזיר את הנפח החוץ-תאי באמצעות עירוי נוזלים של סליין 0.9%, או תמיסת קריסטלואידים, בקצב של 0.5-1.0 מ”ל לק”ג לשעה. במקרה של אי-יציבות המודינאמית, הצורך בהחייאת נוזלים מהירה עולה על הסיכון עקב עליה מהירה בריכוז הנתרן בדם.

במקרים של היפונתרמיה בינונית או משמעותית, ההנחיות לרוב מייעצות כנגד ליתיום או Demeclocycline. הן גם לא ממליצות על טיפול באנטגוניסטים לקולטן לוזופרסין.

המומחים סקרו את כל העדויות ממחקרים קליניים להערכת תרופות ממשפחת Vaptan, שבפועל אינן מצויות בשימוש נרחב. אחת הסיבות העיקריות לשימוש הלא-נפוץ בתרופות אלו הוא החשש מתיקון-יתר עם טיפול זה. לאור הסכנה של תיקון-יתר, קשה לנטר את הטיפול בתרופות אלו. בנוסף, קבוצת המומחים קבעה כי אין נתונים לתוצאות טובות עם טיפול בתרופות אלו וכי דרושה תועלת מעבר לתיקון רמות הנתרן בלבד, אך אין נתונים המעידים על שיפור שיעורי ההישרדות או איכות החיים של החולים.

במקרים של היפונתרמיה חמורה קיים סיכון משמעותי לתיקון-יתר והמומחים ממליצים כנגד טיפול זה. באשר להיפונתרמיה בינונית, המומחים אינם ממליצים כנגד טיפול זה, וההחלטה על מתן הטיפול נתונה לשיקול דעתו של הרופא המטפל.

Eur J Endocrinol. 2014;170:G1-G47

לידיעה במדסקייפ