בתחילת הרצאתו של פרופ’ ג’ון צ’פמן, הנשיא לשעבר של החברה האירופאית לטרשת עורקים, ”טיפולים חדשניים בהיפרכולסטרולמיה משפחתית (FH) ”,  הוצגה סקירה  של ההתפתחויות החשובות בהבנת התחום בשנים האחרונות:

1.         הקשר הסיבתי בין רמת כולסטרול LDL ומחלת טרשת עורקים

2.         הנטל הבריאותי של עודף כולסטרול LDL לאורך החיים

3.         LDL כולסורול “נמוך יותר טוב יותר”

4.         הצורך בתחילת טיפול בגיל צעיר, במיוחד בחולי FH

להלן הנקודות המרכזיות מהמשך הרצאתו:

•                      בחיות, מסביר פרופ’ צ’פמן,  רמות ה-LDL כולסטרול נמוכות, רמות ה-HDL כולסטרול גבוהות ואף חיה, מלבד פילים, אינה סובלת מטרשת עורקים., החיות כידוע פעילות מאוד מבחינה גופנית… גם בני האדם נולדים עם רמות LDL נמוכות סביב 30 מ”ג/ד”ל. אך אצל בני האדם, מציין פרופ’ צ’פמן משהו השתבש.. מכיוון שאין לנו צורך בכולסטרול חיצוני נוסף לבניית רקמות שנפגעו, הגענו למצבים של עודף כולסטרול.

•                      העדויות ב-5 השנים האחרונות הובילו לתובנה שה- כולסטרול LDL  אינו רק ביומרקר לטרשת עורקים אלא גורם ממשי להתפתחותה של המחלה.

•                      השגת רמות כולסטרול LDL נמוכות מ-50 מ”ג/ד”ל נמצאו כמייצבות רובד טרשתי והוכחו כגישה אפקטיבית להפחתת הסיכון בחולים במחלה קרדיווסקולרית.

•                      ב-FH קיימות רמות גבוהות של כולסטרול LDL מגיל צעיר, כולל הצטברות רבדים טרשתיים באיזורים שונים, עובדה המעלה משמעותית את הסיכון הקרדיווסקולרי. ההצטברות נפוצה בעיקר בעורקים הכליליים, בעורק התרדמה, בכליות ובהסתיידות מוקדמת של עורקים. לכן יש חשיבות רבה לסקירה תקופתית של האזורים הללו לזיהוי טרשת בכל חולי ה-FH באמצעות הדמיות לא פולשניות.

•                      ב-FH  מעורבים מס’ גנים ולא בהכרח רק הרצפטורים של ה-LDL . 

•                      קיימת שונות רבה ברמות כולסטרול LDL ב-FH וזאת בשל גורמים נוספים כמו תזונה, עישון, פעילות גופנית ועוד.

•                      ב-FH הומוזיגוטי נטל ה- כולסטרול LDL יגרום לכך שהמחלה הקורונרית והתמותה עלולים להתרחש לפני גיל 20, ב-FH הטרוזיגוטי בגיל 35 , וללא FH הצפי לתחלואה בסביבות גיל 55 .

•                      התחלת טיפול בסטטינים בילדים בסביבות גיל 12 הובילה לדחיית התחלואה הקרדיווסקולרית במטופלים עם FH , וההנחיות כיום במס’ מקומות באירופה במקרים קשים של FH הינן להתחיל טיפול בסטטינים בגיל 6-8 .  יש חשיבות רבה לאבחן ילדים עם FH לפני גיל ההתבגרות, ובהתאם להתחיל בטיפול בסטטינים.

•                      אבל… קיימת שונות רבה בתגובה לטיפול, בעיקר על רקע גנטי. שונות זו  מחייבת מעקב אחר טיפול בסטטינים והתאמת טיפול לפי הצורך. הנושא חשוב ובולט במיוחד ב-FH .

•                      יעדי הטיפול ב-FH הינם  מתחת ל-135 מ”ג/ד”ל בילדים, פחות מ-100 מ”ג/ד”ל במבוגרים ומתחת ל-70 מ”ג/ד”ל במבוגרים עם CHD או סוכרת.

•                      פירמידת הסיכון הקרדיווסקולרי כוללת מטופלים עם FH שאינם ביעדי  כולסטרול LDL, מטופלים במניעה שניונית שאינם ביעדי ה-LDL-C , ומטופלים עם אי-סבילות לסטטינים.

•                      הנחיות החברה האירופאית דירגו את רמת סיכון ע”פ רמות כולסטרול LDL והסיכון הכולל והמלצות הטיפול בהתאם. לגבי FH , ארסנל הטיפולים כלל עד לאחרונה סטטינים, אזטימיב, רזין, ניאצין, פיברטים, אומגה 3 וחוסמי  ASO-apoB100 NTP במקרים נדירים.

•                      כעת מצטרף לאפשרויות הטיפול גם ה-PCSK9 שהוא פרוטאין קטן שהקשר שלו ל-FH התגלה ב-2001 ומאז מחקרים מעבדתיים וקליניים הובילו לפיתוח התרופתי.

•                      הסטטינים פועלים על הרצפטורים של LDL-C בכבד לצורך הפחתת הרמות בדם, אך הם משפעלים גם את ה-PCSK9 שלמעשה פוגעים ביעילות הרצפטורים של כולסטרול LDL . כך שאם ניתן למנוע שחרור של PCSK9 – יעילות הרצפטורים תהיה גדולה יותר בהפחתת כולסטרול LDL.

•                      מניעת שיחרור ה-PCSK9 מתבצעת באמצעות נוגדן חד שבטי , וכיום יש שלוש מולקולות שונות שמבצעות זאת (Evolocumab , Alirocumab ו-Bococizumab) . הזרקת נוגדנים אלה גורמת להפעלה מוגברת של  הרצפרטורים ולהורדת ה-LDL-C וכמות ה-PCSK9 החופשית בדם. הפעילות  מהירה,משפיעה תוך יום-יומיים מההזרקה ונמשכת לאורך של כשבועיים.

•                      אפקט זה נבדק גם ב-FH ונמצאה ירידה משמעותית ומובהקת ברמות ה-LDL-C . ההשפעה על ה-LDL-C הייתה עקבית בסוגים שונים של FH מבחינת המוטציות הגנטיות.

•                      מבחינת בטיחות , פרופ’ צ’פמן הציג נתונים אודות תופעות לוואי ב- Alirocumabשהדגימו שיעורים נמוכים של תו”ל ובטיחות גבוהה.

•                      התועלת הקרדיווסקולרית צפוייה להיות גבוהה יותר תחת השימוש בתרופות אלה. מס’ מחקרים קליניים שידווחו על התוצאות הקליניות של הטיפול צפויים להתפרסם בקרוב.

•                      צ’פמן מדגיש שגם הגעה לרמות מאוד נמוכות של LDL-C בעקבות הטיפול לא הראו עלייה בתו”ל או הפחתה בבטיחות התרופה, כולל השפעה על רמות הורמונים.

•                      לאור זאת מעריך צ’פמן שמבחינת קוי הטיפול, הסטטינים יישארו ראשונים, לאחר מכן אזטימיב, והנוגדנים החד שבטיים של PCSK9 כקו טיפול שלישי.

להרצאה המלאה

לדף הסיקור וגלריית התמונות