עד היום רופאים רבים מנעו מחולים עם כאב בטן חריף (“בטן חריפה”) מתן אופייטים עד להערכתם ע”י רופא כירורג מחשש שמתן אנלגזיה ישבש את הממצאים בבדיקה פיסיקלית חוזרת ועל כן ישפיע על האבחנה.

מטרת מחקר זה הינה לקבוע את מהי מידת ההשפעה של מתן אופייטים על הבדיקה הפיסיקלית והשיקול הניתוחי בחולים עם “בטן חריפה”.

המקרה הקליני:

בת 28 בריאה בד”כ מגיעה למיון עם כאב בטן ימנית תחתונה שהולך ומחמיר מזה 3 ימים. היא מדווחת על מספר הקאות במהלך היממה האחרונה אך שוללת הקאה לפני הופעת כאב הבטן. היא שוללת הקאה דמית, צמרמורות, תלונות אורינריות, שלשולים או הפרשה וגינלית. הוסת האחרון של החולה היה לפני שבועיים ללא כאבים או המשך של הדמם הוגינלי.

במיון לחולה יש חום ואינה נינוחה אולם שאר הסימנים היחוניים תקינים. לב, ריאות ללא ממצאים פתולוגיים. בבדיקה ניכרת רגישות בבטן ימנית תחתונה מלווה בתנגודת אך ישנה גם רגישות במישוש בבטן ימנית עליונה ללא תנגודת. Psoas sign הינו חיובי, בדיקת PV ו- PR ללא ממצאים. בבדיקות המעבדה שלה 11 אלף לויקוציטים וכימיה כולל תפקודי כבד ובילירובין ותפקודי כליות תקינים. בדיקת b הינה שלילית.

השילוב של רגישות בבטן ימנית עליונה ותחתונה מעלה במחשבה אפשרות של PID מלווה ב- Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis) אולם אבחנה זו אינה נתמכת ע”י תפקודי כבד תקינים והעדר הפרשה ורגישות בהנעת צוואר בבדיקה וגינלית.

השילוב של הקאות שהופיעו לאחר הופעת הכאבים, חום ורגישות בבטן ימנית תחתונה יחד עם Psoas sign חיובי מכוון אותנו לאבחנה של אפנדיציטיס.

במקרה זה הרופאה הכירורגית אינה מסוגלת להגיע למיון בשעה הקרובה והיא רוצה להעריך את הרגישות ברביע ימני תחתון בעצמה ועל כן מבקשת להימנע ממתן אופייטים מחשש ממיסוך הסימנים.

במקביל החולה מאוד לא נינוחה, ללא שינוי בסימנים חיוניים ומבקשת טיפול אנלגטי.

השאלה הינה האם טיפול באופייטים אכן ישפיע על הבדיקה הפיסיקלית ו/או ישפיע על קבלת החלטה על ביצוע פרוצדורה ניתוחית?

חשיבות המחקר:

כאבי בטן הינה הסיבה הנפוצה ביותר לביקורים במיון בארה”ב. מתוכם כ- 40-45% מאובחנים כסובלים מכאב בטן לא ספציפי אולם 15-30% דורשים בסופו של דבר טיפול כירורגי בעיקר על רקע אפנדיטיס, חסימת מעיים ודלקת כיס מרה.

הספרות הכירורגית לרוב אינה מעודדת טיפול אנלגטי באופייטיים לחולים עם בטן חריפה בטענה כי על אף ה”אכזריות” שבמניעת מתן טיפול אנלגטי שכזה חשוב למנוע אופייטים עד לאבחנה סופית והחלטה על גישה טיפולית. הבעיה הינה שחולה שמגיע עם תמונה של בטן חריפה עשוי לחכות מספר שעות עד שיקבל אנלגזיה בעיקר כאשר נדרשת הערכה כירורגית.

סקר שבוצע ב- 1999 הדגים כי כ- 70% מהכירורגים הכלליים העדיפו שלא יינתן לחולה טיפול אנלגטי לפי שבדקו אותו מחשש שטיפול שכזה ישבש את האבחנה ע”י מיסוך סימנים בבדיקה פיסיקלית.

השאלה הינה  באיזו מידה מרכיבים ספציפיים בבדיקה פיסיקלית מאפשרים לרופא הבודק לשלול או לקבוע אבחנה כולל מצבים המוגדרים כ”בטן חריפה”.

כאשר האבחנה ברורה והרופא הבודק הינו כירורג נעשית החלטה טיפולית בדבר פרוצדורה ניתוחית ואז ניתן להעריך את רגישות וספיציפיות הבדיקה הפיסיקלית הראשונית ע”י הרופא המקבל במיון. אולם, האבחנה במקרים של בטן חריפה היא לעיתים נדירות ברורה ולרוב הבדיקה הפיסיקלית הראשונית אינה מתבצעת ע”י הרופא הכירורג / הרופא האחראי על ההחלטה בדבר ניתוח. במצבים אלו על הרופא הבודק הראשוני להחליט בדבר מתן טיפול אנלגטי בזמן המתנה לבדיקות עזר, ייעוץ כירורגי או שניהם יחדיו.

במקרים אלו החולה מוערך מחדש על מנת לאשר את הממצאים המקוריים או להעריך שינויים בסימפטומים ובמידת הכאב. עד כמה האופן בו טיפול באופייטים עלול לשנות את הסימפטומים הראשוניים ולכן לגרום לשינוי באבחנה ועל כן גם את הגישה הטיפולית זו בדיוק השאלה שנבחנה בעבודה זו.

מה שנבדק איפוא הוא מידת ההפרעה על עצם ההחלטה לנתח (כן או לא), יותר מאשר הדיוק באבחנה עצמה, מאחר ובסופו של דבר המטרה בבדיקה הראשונית היא לזהות ולא לפספס מצבי חירום הדורשים ניתוח מיידי.

כתוצאה מכן, הממצאים הפיסיקלים החשובים ביותר הם אלה אשר עלולים להשתנות כתוצאה מטיפול באופייטים הינם אלו אשר עלולים לגרום לדחיה של ניתוח שהוא הכרחי או ממצאים מטעים אשר יובילו לניתוח לא הכרחי.

למשל, חולה המאובחן כסובל מאפנדיציטיס אך למעשה סובל מכיב שעבר פרפורציה יזדקק לניתוח בכל מקרה. כלומר שבחולה זה שינוי סימפטומים ע”י מתן אופייטים פחות משנה כי בכל מקרה הוא יעבור ניתוח. זאת לעומת חולה שהשינוי בסימפטומים יוביל לדחיה של הניתוח (למשל במקרה של חולה עם פרפורציה של כיב שיאובחן בטעות כסובל מגסטרואנטריטיס).

כלומר, בעבודה זו נבדק האם מתן של אופייטים מוביל לכל אחד משני סוגים אלו של טעויות בניהול: דחיית ניתוח בחולה הזקוק לניתוח מיידי או ביצוע ניתוח בלתי הכרחי במצב שלא דורש טיפול ניתוחי.

פתופיסיולוגיה של בטן חריפה

אבחנה של “בטן חריפה” מעידה על סימפטומים וסימנים של מחלה תוך-בטנית הדורשת לרוב טיפול כירורגי. סימנים פריטוניאליים כגון תנגודת במישוש עמוק ו- rebound הם סימנים קלאסיים של בטן חריפה. אלו קשורים לעצבוב של האברים הפנימיים הממוקמים בחלל הבטן.

כאב מאברים בטניים שמקורם האמבריונלי הוא מה- foregut כגון קיבה או מעי דק פרוקסימלי יובילו לכאב אפיגסטרי.

כאב מאברי midgut כגון מעי דק דיסטלי ומעי גס עד למעי הרוחבי יובילו לכאב באזור פרי-אומביליקלי וכאב מאברי hindgut כלומר מעי גס דיסטלי יובילו לכאב suprapubi וברביע שמאלי תחתון.

כאב וויסרלי נובע לרוב מדלקת או איסכמיה והוא מועבר ע”י סיבי עצב מסוג C הממוקמים בדפנות איברים חלולים או קפסולות של איברים סולידיים ומעבירים תחושת כאב עמום ודיפוזי.  

על כן, בראשיתה של מחלה המערבת את האיברים הפנימיים החולה חווה כאב שקשה לתארו או למקמו. עם התקדמות המחלה הפריטונאום עצמו שמעוצבב ע”י סיבי עצב מסוג A מעורב ואז מועבר כאב חד וממוקם יותר. החמרה בגירוי של הפריטונאום באמצעות פעולות כמו מישוש עמוק מחמירה את הכאב ומובילה ל”סימנים פריטוניאליים”.

השפעה אפשרית של אופייטים על הבדיקה הפיסיקלית

אופייטים הינם בעלי השפעה אנלגטית באמצעות גירוי נוירונים מעכבי כאב וע”י עיכוב נוירונים מעבירי כאב. חסימה של סיבים efferent המעבירים מסרים לשרירי הבטן עלולה לשנות את הסימנים הפריטונאליים אולם לא ברור בדיוק באיזו מידה. למשל, במקרה של תנגודת רצונית, כלומר כיווץ של שרירי הבטן בתגובה למישוש, אופייטים יכולים לדכא במידה את רמת הכאב של החולה. אולם במקרה של תנגודת בלתי רצונית או ריגידיות של בטן החולה – לאופייטים אין כל השפעה.

שיטות העבודה

חיפוש ב- MEDLINE, EMBASE ו אחר מחקרים שעסקו בשאלות: האם מתן אופייטים משנה את האנמנזה של חולה עם בטן חריפה? האם מתן אופייטים משנה את הבדיקה הפיסיקלית של חולה עם בטן חריפה? האם מתן אופייטים מוביל לטעויות בניהול ובטיפול בחולה עם בטן חריפה? המחקרים שנכללו בדקו מתן אופייטים לעומת פלסבו בחולים עם בטן חריפה.

השפעה על אנמנזת החולה

אף מחקר לא העריך במדויק את השפעת מתן אופייטים על אנמנזת והיסטורית החולה. מתן אנלגזיה יכול לשנות את האנמנזה לשני הכיוונים. מחד להוריד ברמת הדיוק ע”י סדציה של חולה והקלה בסימפטומים בגינם הגיע, מאידך האנמנזה יכולה להיות מדויקת יותר מאחר ולאחר אנלגטיקה החולה רגוע יותר. כל המחקרים ציינו שינוי במידת הכאב לאחר מתן אופייטים או פלסבו; האלנגטיקה הייתה ניכרת יותר במתן אופייטים לעומת פלסבו.

פתרון המקרה הקליני

הרופא במיון נותן לחולה IV Morphin. כאשר היא נבדקת ע”י הכירורג הכללי היא חשה יותר נינוחה. בבדיקה ישנה רגישות בבטן ימנית תחתונה במישוש עמוק ללא סימנים פריטוניאליים. בדיקת CT מאששת אבחנה של אפנדיציטיס וחולה עוברת אפנדקטומיה ומתאוששת ללא סיבוכים.

השורה התחתונה:

למרות מגבלות מתודולוגיות בעבודה זו היא מצאה כי מתן אופייטים אכן משנה את תוצאות הבדיקה הפיסיקלית בחולים עם בטן חריפה. מספר מחקרים דיווחו על שינויים בבדיקה שיכלו לשנות את ההחלטה לנתח (כמו העלמות סימנים פריטוניאליים) אולם ברוב המחקרים נמצא כי מתן אופייטים לא השפיע רבות על הניהול והטיפול בחולה.

שילוב בין המחקרים הדגים שצריך כ- 900 חולים שיקבלו אופייטים על מנת לטעות בניהול מקרה של חולה אחד בלבד…. טעות בניהול הוגדרה כניתוח מיותר או דחיית ניתוח חירום. אף אחד מהמקרים בהם הוגדרה טעות ניהולית לא סבל מעליה במורבידיות או מורטליות.

שיפורים בשיטות הדמייה מובילים לשינויים בניהול החולה והחלטות כירורגיות רבות מתבססות על בדיקות הדמיה בעיקר CT. זה מוביל להשמת פחות דגש על הבדיקה הפיסיקלית של החולה ועל כן גם על שינויים בה בעקבות מתן אופייטים.

תוצאות העבודה מתייחסות בעיקר לחולים שלא היה ניתן לבצע אבחנה ראשונית ועל כן נדרשה בדיקה חוזרת ע”י כירורג, בדיקות הדמייה או שניהם.

בקרב קבוצה זו החולים עם בדיקות הדמיה לא אבחנתיות עלולים לסבול מטעויות בניהול על רקע שינוי הממצאים בבדיקה הפיסיקלית. 

העובדה שכיום אנו מסתמכים יותר על בדיקות הדמיה מעלה את השאלה האם מתן אופייטים משפיע על תוצאות בדיקות אלה. שתי עבודות העריכו את השפעת מתן אופייטים על רמת הדיוק של בדיקת אולטראסאונד ( US.) במקרה של אפנדיציטיס מתן אופייטים הגדיל את רמת הספציפיות של הבדיקה ובמקביל הוריד את רמת הרגישות שלה.

מהן ההשלכות הקליניות של עבודה זו? האינדיקציה לטעות בניהול כדוגמת דחיית ניתוח חירום הינה במקרה של אפנדיציטיס פרפורציה. שיעור הפרפורציה של תוספתן מודלק לא השתנה בשלושת העשורים האחורנים על אף שינויים בגישת רופאים מטפלים באשר למתן אופייטים במיון.

למרות שמצטייר כי מתן אופייטים לחולים עם בטן חריפה משנה את תוצאות הבדיקה הפיסיקלית של חולים אלו, השימוש בהם לא העלה את שכיחות הטעויות בניהול מקרים אלו. לאור חובת הרופא המטפל להקל על סבלו וכאבו של חולה המסקנה היא כי על הרופאים לתת טיפול אנלגטי לחולים אלו אלא אם יצוצו עבודות חדשות אשר תדגמנה פגיעה ישירה בניהול החולה עקב מתן אופייטים.

Do Opiates Affect the Clinical Evaluation of Patients With Acute Abdominal Pain?, JAMA. 2006;296:1764-1774.