מניתוח תוצאות מחקר ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ) עולה כי רמות הסוכר בצום גבוהות יותר במבוגרים עם יל”ד, בלא תלות בסוג הטיפול שמקבלים. למרות שהסיכון לעליה ברמות סוכר בצום של מעל 125 מ”ג לד”ל, היה גבוה במעט תחת טיפול ב-Chlorthalidone, לא נמצאו עדויות חד-משמעיות או עקביות בנושא.

לדברי החוקרים, חולים רבים הסובלים מיל”ד מפתחים בסופו של דבר סוכרת. העיקרון המנחה את הצוותים הרפואיים הוא Primum Non Nocere . מהדיווחים הראשונים ממחקר ALLHAT עולה כי שיעור חולי הסוכרת היה גבוה יותר במטופלי Thiazide, והחוקרים ביקשו לקבוע אם מדובר בתרופה מזיקה.

מטרת ניתוח הממצאים היתה לבחון את השפעות טיפול קו ראשון ליל”ד, המבוסס על Thiazide, חסמי סידן, או מעכבי ACE, על רמות הסוכר בצום, ולקבוע את הסיכונים למחלה קרדיווסקולרית וכלייתית, הקשורה בעליה ברמות הסוכר בצום, והיארעות סוכרת ב-3 קבוצות הטיפול האלו. החקורים בחנו את הממצאים במשתתפים ללא-סוכרת, שחולקו לטיפול ב-Chlorthalidone (n=8419), Amlodipine (n=4978), או Lisinopril (n=5034). תקופת המעקב הממוצעת עמדה על 4.9 שנים.

רמות הסוכר הממוצעות בצום עלו במהלך תקופת המעקב של מחקר ALLHAT בכל קבוצות הטיפול. לא נמצא קשר משמעותי בין השינויים ברמות הסוכר בצום לאחר שנתיים ומחלת לב קורונרית, שבץ, מחלה קרדיווסקולרית, תמותה כללית, או מחלת כליות סופנית.

בשנה השניה, העליה הגדולה ביותר ברמות הסוכר בצום נרשמה בקרב מטופלי Chlorthalidone (עליה של 8.5 מ”ג לד”ל), בהשוואה לעליה של 5.5 מ”ג לד”ל במטופלי Amlodipine, ועליה של 3.5 מ”ג לד”ל במטופלי Lisinopril, בהשוואה ל-Chlorthalidone (95% CI = 0.43-0.70), ו-0.73 עם Amlodipine, בהשוואה ל-Chlorthalidone (95% CI = 0.58-0.91, p<0.01). לא נמצא קשר משמעותי בין היארעות סוכרת לאחר שנתיים ובין התוצאות הקליניות, פרט למחלת לב קורונרית (RR = 1.64, p=0.006), אך RR היה נמוך יותר ולא-משמעותי במטופלי Chlorthalidone (1.46, p=0.14).

החוקרים מסבירים כי הטיפול במשתנים לא היו האחראי לסיכון המוגבר למחלת לב קורונרית, הקשורה בהופעה חדשה של סוכרת. למרבה הפלא, התפתחות סוכרת במהלך הטיפול במעכבי ACE נקשרה בסיכון מוגבר למחלת לב קורונרית ואי-ספיקת לב, והתפתחות סוכרת במהלך טיפול בחסמי סידן נקשרה בסיכון מוגבר לתמותה. חשוב להיות זהירים באשר להשלכות הקליניות, אך החוקרים מאמינים כי נראה שהיפרגליקמיה בעקבות טיפול במשתנים היא מצב שפיר יחסית. מנגד, אם מתפתחת סוכרת תחת טיפול במעכבי ACE או חסמי סידן, נראה כי החולים פיתחו תנגודת לאינסולין למרות שטופלו בתרופות הנוטות לשפר את הרגישות לאינסולין, ולכן ההשלכות עגומות יותר.

יתרונות המחקר הם גודל המדגם הגודל, שסיפק עוצמה סטטיסטית לזיהוי קשרים והבדלים בין תרופות, ומשך תקופת המעקב הארוכה. מגבלות המחקר כוללות מבנה רטרוספקטיבי, ומעקב שעשוי להיות בלתי-מספיק לזיהוי תופעות לוואי הקשורות בהיפרגליקמיה תחת טיפול ב-Thiazide.

החוקרים שמו דגש מיוחד על נושא בקרת איכות, וכל הבדיקות המעבדתיות בוצעו במעבדה מרכזית מאושרת. מגבלה נוספת של המחקר נבעה מכך שעבור כ-50% מהמדגם לא היו בדיקות זמינות של ערכי הסוכר בצום, בעיקר מאחר שהמשתתפות לא צמו לפני בדיקת הדם. כמו כן, לא נלקחו מדדים לאיזון הסוכר הכולל, דוגמאת המוגלובין מסוכרר, ולא נאספו נתונים אודות טיפול בסוכרת.

החוקרים מוסיפים כי לאור מבנה המחקר, ALLHAT לא בחן את השילובים האופיניים של טיפולים נגד יל”ד, ובכך הגבילו את היכולת להכליל את התוצאות. עם זאת, מחקר International Verapamil-Trandolapril Study מצא כי שילוב Atenolol-Hydrochlorothiazide דומה ביעילותו לשילוב Verapamil-Trandolapril במניעת תמותה והשלכות קרדיווסקולריות, באוכלוסיות בסיכון גבוה, למרות שהיארעות הסוכרת היתה גבוהה יותר תחת הטיפול הראשון.

ממצאי ALLHAT עשויים לסייע לרופאים להרגיש בטוחים יותר בטיפול במינון נמוך ב-Thiazide, בין אם כתרופת הבחירה או כחלק מטיפול משולב. במקרה של התפתחות היפרגליקמיה או סוכרת אמיתית, רופאים רבים יפסיקו את הטיפול במשתנים, ויעברו לטיפול אחר, בכדי לבחון אם ההיפרגליקמיה חולפת. לא ניתן להתווכח עם גישה זו, אך למעשה לא ידוע אם זו דרך הפעולה הנכונה.

ממצאים אלו צפויים לחזק את ההמלצות של Joint National Committee on Hypertension, לפיהם יש לשקול טיפול במשתנים כטיפול הבחירה ביל”ד, ויש לשלב אותם בכל טיפול רב-תרופתי ליל”ד.

Arch Intern Med. 2006;2174-2176, 2191-2201.

לידיעה במדסקייפ