לזיהומים בדרכי השתן בילדים  יש להתייחס בכובד ראש לא רק בגלל המחלה החריפה עצמה, אלא גם  בגלל הסיבוכים הנלווים למחלה בשלבים מאוחרים יותר, דוגמת עלייה בלחץ הדם.  אבחנה מדויקת,  תרופות ומעקב כולם אלמנטים חשובים בטיפול לזיהומים בדרכי השתן.

זיהומים בדרכי השתן הם התקפים ראשונים, או התקפים חוזרים.  קיימים שלושה סוגים של התקפים חוזרים ונשתדל להסביר את ההבדלים ביניהם:-

Unresolved bacteriuria

Bacterial persistence

Re-infection

סוג ראשון של זיהום חוזר הוא  Unresolved bacteriuria.  סיבת הישרדות החיידקים בדרכי השתן הגורמים לשובו של הזיהום והדלקת היא, טיפול אנטיביוטי שאינו מועיל דיו להדביר את החיידקים. תופעה זו משנית למינון  נמוך מדי, לחוסר היענות על ידי החולה,  להפרעות בספיגה במעי או בחיידקים עמידים לתרופות שהיו בשימוש.

בזיהום חוזר מסוג של  Bacterial persistence  ומסוג של  Re-infection דרכי השתן נמצאים סטריליים כתוצאה מהטיפול אך הזיהום חזר.

במקרים של Bacterial persistence  החיידק התוקף זהה לחיידק אשר תקף גם בפעם הראשונה ואמנם החיידק  נעלם מהשתן אך נשאר בתוך מוקד חסום בפני  התרופות האנטיביוטיות. מוקד אופייני הוא אבני כליות, פטמה נמקית בכליה –  necrotic papillus או גוף זר דוגמת קטטר בכיס השתן. 

במצב של זיהום חוזר re-infection– החיידק התוקף  שונה מזה שתקף בזיהום הראשוני. כדי לוודא אם החיידק זהה  או לא, דרושה בדיקת  serotyping שתאפשר זיהוי מדוייק של החיידק. 

החיידק  E Coli   הוא רב זנים והימצאות E Coli בזיהום חוזר, עדיין אינו אומר שהחיידק בהתקף השני זהה לחיידק של ההתקף הראשון. רק זיהוי מדויק בשיטת ה serotyping  יגלה לנו את הזיהוי המדויק של החיידק. אם ההתקף השני נוצר על ידי אותו זן של חיידק כמו הראשון אז מדובר  ב  bacterial persistence  ואם הזן התוקף בפעם השנייה שונה מדובר ב re-infection   אמיתי.

נקדיש מספר מילים לאפידמיולוגיה של המחלה.  מידי שנה כ % 2.4 מאוכלוסיית הילדים לוקה בזיהום בדרכי השתן. המחלה שכיחה יותר בשנה הראשונה לחיים בבנים ואילו לאחר מכן תהיה שכיחה יותר בבנות.נראה שבחצי השנה הראשונה ניתוח המילה מגן נגד זיהומים. היארעות של זיהומים בדרכי השתן בבנים שלא נימולו היא פי 10 גבוהה יותר. 

מקור הפתוגנים המזהמים את דרכי השתן  הוא בדרך כלל המעי. התקף ראשון של זיהום דרכי השתן נגרם על פי רוב בחיידק ה  E Coli. ביילודים החיידק  Stretococcus   מקבוצת B נמצא בין המזהמים. מזהמים שכיחים אחרים כוללים חיידקי pseudomonas, Klebsiella,  Enterobacter,  Proteus, Enterococcus  Staphylococcus aureus   ואחרים. כאשר קיים דיכוי של מערכת החיסון, גם זיהומים פטריטיים דוגמת זיהום בקנדידה –  מופיעים בדרכי השתן. 

ההשערה  עתיקת היומין הטוענת, כי חיידקי המעיים עולים דרך השופכה למערכת דרכי השתן ומזהמים אותה, מוכחת כיום בשיטות מולקולאריות. אותם הזנים של חיידק נמצאים בעור ה perineumכמו בדרכי השתן, עדות לכך כי החיידק עלה מהעור אל תוך דרכי השתן. לכן לאחר השנה הראשונה לחיים, זיהומים בדרכי השתן נפוצים יותר בבנות כי אצלם אורך השופכה קצר יותר. חיידקים  חודרים לדרכי השתן גם דרך מחזור הדם במיוחד בחולים הסובלים מאלח דם, במקרים של כשל במערכת החיסון וכאשר קיימת נצור fistula–  המחבר בין כיס השתן לבין המעי.

אלו מנגנוני הגנה יש בדרכי השתן השומרים בגוף הבריא מפני זיהומים ?  מנגנון חשוב ביותר הוא זרימת השתן המתמדת השוטפת את הפתוגנים החוצה בטרם הם יכולים לחדור לרירית דרכי השתן. לשתן עצמו תכונות אנטי חיידקיות כולל PH נמוך, נוכחות של תאים לבנים, וחלבון Tamm Horsefall.   לחלבון Tamm Horsefall תכונה המונעת  היצמדות פתוגנים לרירית כיס השתן. כאשר  תכונה זו לא די חזקה, החיידקים  מתגברים  ונצמדים לרירית כיס השתן. הצמדות הפתוגנים לרירית גורמת להתפתחות הדלקת. 

נסכם בקיצור את גורמי הסיכון להופעת זיהום בדרכי השתן ומנגנוני הגנה. נחזור  על מספר נקודות שכבר הזכרנו. 

התקופה הניאונטלית:- בחודשים הראשונים לחיים עולה הסיכון לזיהומים בדרכי השתן. ההשערה היא כי הסיבה לכך היא חוסר בשלות של מערכת החיסון. מספר מחקרים בזמן האחרון הוכיחו כי להנקה תכונות המונעות זיהומים בדרכי השתן. הגנה זאת תקפה לפחות בשבעת החודשים הראשונים לחיים.

המילה :- הימצאות העורלה מגבירה את הסיכון לזיהומים  בדרכי השתן ולהפך, כריתת העורלה מפחיתה את הסיכון. הסיכון המוגבר נובע כנראה מריבוי החיידקים הגדלים מתחת לעורלה.

חיידקים מזהמים את האיזור הפרי-אנאלי חיידקים שמקורם במערכת העיכול מתיישבים באזור  הפרי-אנלי. ביניהם יש שני סוגי חיידקים המהווים סיכון כאשר עולים בדרכי השתן:-

חיידקים המכילים גורמי אלימות virulence factors  המיוחדים לדרכי השתן

חיידקים  אשר פתחו עמידות לאנטיביוטיקה שהחולה קיבל במהלך טיפול בזיהומים מחוץ לדרכי השתן. יש להדגיש כי סיכון זה מהווה  אתגר נוסף למעט בשימוש באנטיביוטיקה כאשר אין הוריה מוחלטת להשתמש בהן.

מומים אנאטומיים:- מומים אנטומיים הם גורמי סיכון לזיהומים באשר הם מעכבים את הזרימה הסדירה של השתן.

הזיהום במקרים אלה יופיע על פי רוב לפני גיל חמש שנים וחשוב לגלות מומים אלה מוקדם ככל האפשר, כדי לתקן אותם אם אפשר, ולמנוע זיהומים חוזרים. הבעיה נוצרת כאשר המום לא ניתן לתיקון, ילדים אלו מטופלים לעיתים קרובות בטיפול אנטיביוטי מניעתי, טיפול העלול לעודד עמידות של החיידקים לאנטיביוטיקה.

הפרעות בתפקוד של דרכי השתן:-  הפרעות בהתרוקנות כיס השתן לדוגמה מקרים של neurogenic bladder מגבירים את הסיכון לזיהומים כתוצאה מחוסר הזרימה.

חולים אלו יהיו זקוקים  לעיתים  לצנתור כיס השתן, מעורבות זו חייבת להתבצע  לפי כל כללי הסטריליות כדי למנוע חדירת פתוגנים לכיס השתן.

הסקירה מופיעה בחוברת של Pediatric Clinics of North America  מחודש יוני 2006. בחודש הבא נביא את החלק השני והאחרון בנושא ונדבר באבחנה ובטיפול בדלקות בדרכי השתן.