הצגת מקרה

גברת א’, אישה בת 86 מרותקת למיטה, התקבלה לבית החולים עקב שינוי חריף במצב המנטלי שלה. ברקע האישה סובלת ממחלה מסתמית ושבר של צוואר הירך, עבור שניהם סירבה לניתוח וכן דיכאון מטופל. האישה התאלמנה לפני 30 שנה, אין לה ילדים והיא חיה בגפה. גברת א’ הסתייעה בעזרה סיעודית, שעקב אילוצים כלכליים ניתנה במשך 6 שעות ביממה בלבד. אחיינה, בן 71, היה בן המשפחה היחיד שהיה מעורב בטיפול בה, אולם הוא ביקר אותה בתדירות נמוכה עקב נסיעות תכופות. מספר חודשים טרם אשפוזה הוצע לה לעבור למוסד סיעודי, אך היא סרבה לכך, בניגוד לדעתם של הרופא המטפל ושל העובדת הסוציאלית שטיפלה בה. בזמן קבלת ההחלטה דעתה של האישה היתה צלולה לחלוטין, והיא הבינה את הסיכונים שהוצגו בפניה. בניגוד לציפיות, בתקופה שלפני האשפוז מצבה היה משביע רצון והיא שמרה על מצב בריאותי יציב ועל מצב רוח מרומם.

בקבלתה לחדר המיון נמדד קצב לב מוגבר, לחץ דם נמוך וחום גוף מוגבר. ההתמצאות שלה היתה פגועה והיא אובחנה כסובלת מדליריום (Delirium). היא נראתה מוזנחת, שכבה בשתן ובצואה וסבלה מפצע לחץ בעכוז. התמונה הקלינית ובדיקות המעבדה הצביעו על דלקת בדרכי השתן. באבחנה של urosepsis האישה אושפזה במחלקה פנימית וטופלה באנטיביוטיקה ונוזלים. ביום השני לאשפוזה חל שיפור ניכר ומצבה המנטלי חזר לקדמותו. הוחל בהכנות לשחררה למוסד שיקומי לטיפול תת-חריף, לתקופה קצרה. גברת א’ לא רצתה לעבור למוסד שיקומי ודרשה להשתחרר ישירות לביתה ולהישאר בו. על אף המלצותיהם של רופאים, אחיות ועובדים סוציאלים ואזהרתה שבבית מצבה קרוב לוודאי יחמיר תוך תקופה קצרה, גברת א’ הצהירה כי היא מבינה את הסיכונים ושבכל זאת היא עומדת על דעתה.

למרות שהצוות המטפל היה סבור כי האישה כשירה לקבל החלטות, הוזמן יעוץ פסיכיאטרי בכדי לתת חוות דעת מקצועית בנושא. היועץ קבע כי גברת א’ כשירה לקבל החלטות, אך יתכן שאינה מבינה לחלוטין עד כמה היא עלולה להתדרדר בעקבות החלטתה. הצוות המטפל ביקש את חוות הדעת של יועץ לענייני אתיקה לגבי השאלה: האם לחולה מוגבלת וסיעודית, אך כשירה לקבל החלטות בעצמה, זכות לחזור לביתה למצב שאינו בטוח עבורה ?.

דיון

במקרים מסוג זה קיים קונפליקט בין שתי מחוייבויות אתיות יסודיות: החובה לקדם את טובתו ורווחתו של המטופל ולהגן עליו מפגיעה, והחובה לכבד את רצונו להחליט על גורלו. בעבר הרחוק, המשקל שניתן לדעתו של המטופל היה קטן, וזה נדרש “לציית להוראותיו של הרופא במהירות ובדייקנות” (קוד אתי מהמאה ה- 19). גם בעבר הקרוב יותר רצונותיו של המטופל נותרו משניים במערכת היחסים של רופא וחולה, אך במהלך 50 השנים האחרונות חל שינוי יסודי בגישה זו.

כיום לחולים יש את הזכות להגדיר בעצמם כיצד הם רואים את יעדי הטיפול הרפואי ולבחור בין האפשרויות הטיפוליות השונות. לעיתים קשה לצוות המטפל לקבל את רצונותיו של החולה, כאשר אלו עומדים בסתירה לחוות הדעת המקצועית, שמטרתה להיטיב עם החולה. קשה עוד יותר לקבל החלטות של חולה שבנוסף להיותן מנוגדות להיגיון הרפואי-מדעי, נדמה כי הן סותרות גם את מערכת הערכים והמטרות שלו עצמו ולכן הן נראות בלתי הגיוניות לחלוטין. במקרים אלו על הרופא לאתר את הגורם להחלטות מסוג זה ולטפל בו בהתאם. במקרה של גברת א’, היעד שעמד בעיניה מעל הכל היה לחזור לביתה. אולם נדמה כי המשמעות של כיבוד האוטונומיה שלה להחליט, היה חושף אותה לסכנה בריאותית ממשית. יש, אם-כן, למצוא את האיזון בין שני קווי יסוד אלו, לכבד את רצון החולה, אך לא להזניח את החובה לדאוג לטובתו. הכלל המנחה הוא שיש לכבד את החלטת החולה, גם אם זו נראית מוטעית או בלתי הגיונית. סייגים לכך הינם: סיכון לפגיעה בצד שלישי, קיומה של מחלה פסיכיאטרית לא מטופלת, וחולה שאינו בר-החלטה.

הערכת יכולתו של מטופל לקבל החלטות, מורכבת ממספר נדבכים. המטופל חייב להיות מסוגל להבין את המידע הרפואי ואת האופן בו הבחירה שלו עשויה להשפיע על מצבו, בהווה ובעתיד. המטופל צריך להסביר מה הסיבה לבחירה שלו ואילו ערכים שבהם הוא מחזיק הביאו לקבלת ההחלטה. קיימים כלים מובנים להערכת יכולת ההחלטה של החולה, אך רופאים רבים מסכימים כי הערכה כזו צריכה להעשות בהתאם לחשיבות ולסיכון שבסיטואציה שלפנינו. במקרה של גברת א’ הסיכון הכרוך בהחלטה היה גבוה למדי ולכן היה מקום להערכה ובדיקה מחמירים. הפסיכיאטר והיועץ האתי אחר-כך, קבעו כי למרות שלחולה יכולת קבלת החלטות, קיים ספק בדבר יכולתה להבין באמת את ההשלכות של ההחלטה שלה. במהלך השיחה איתה נדמה כי לחולה אין רצון, או יכולת, לדון כראוי בסיכונים העומדים בפניה. למרות זאת היא הביעה את רצונה באופן ברור ועקבי.

במקרים רבים ישנה סתירה בין מערכות הערכים של החולה והרופא. הרופא נדרש להבין ולכבד את בחירותיו של המטופל, אך הוא אינו נדרש לפעול בניגוד לערכיו האישים והרפואים-מדעיים. גם כאשר הרופא חש כי אין ביכולתו להמשיך ולטפל בחולה, הוא מחויב לדאוג להעברה מסודרת של הטיפול בחולה לרופא אחר. לפני שיעשה כן, מוטב כי הרופא יבדוק היטב אם במקרה שלפניו אכן מדובר בהפרה אמיתית של מערכת הערכים שלו, ואם אין לו ברירה אחרת מלבד להפסיק את הטיפול שלו בחולה.

קיימות דרכים שונות להתמודדות עם חולה המסרב לקבל את המלצות הטיפול של רופאיו. ישנם רופאים שיקבלו את בקשת החולה מתוך הבנה ולעיתים מתוך כעס. אחרים יסרבו לבקשת החולה וישתמשו בדרכים העומדות לרשותם בכדי לכפות עליו את הטיפול בו הם מאמינים, לעיתים עד כדי פניה לבית המשפט. במקרה שתואר כאן פנייה לבית המשפט ופסיקה כי החולה אינה כשירה לקבל החלטות, היתה הדרך היחידה בה ניתן היה לכפות את דרך הטיפול הרצויה על החולה. דרך אחרת להתמודד עם המצב היא לנסות ולהעביר לחולה את נקודת המבט של הצוות המטפל, תוך המנעות משימוש במניפולציות או בהפעלת לחץ.

במקרים של סירוב לטיפול המוצע, יש לפתוח בדיאלוג עם החולה, תוך ניסיון להבין את נקודת המבט שלו. לשם כך חשוב לבחון את הנושא תוך התחשבות ברקע הדתי והתרבותי, ניסיונו האישי וחוויות עבר של המטופל, להבין גורמים פסיכו-סוציאלים ולהתחשב בהשפעתם של בני משפחה וחברים. יש לבחון את עקביות העמדה של החולה ולבדוק האם החלטתו מתאימה למערכת הערכים שלו ולמטרות שהציב לעצמו. גישה מסוג זה יכולה לשפר את התקשורת עם החולה ולהביא לקבלת החלטות ולתוצאות טובות יותר.

סיכום

במקרה של גברת א’, בחינה יסודית של המקרה העלתה כי סירובה לא נבע מחוסר הבנה או מהכחשה של מצבה הבריאותי והכלכלי. בדיקת הנושא עם האחיין של הגברת גילתה כי בעבר עבדה כמתנדבת במספר מוסדות סיעודיים לקשישים ובתקופה זו פיתחה דעה שלילית מאד כלפי מוסדות מסוג זה. עקב הסתירה בין השאיפה לכבד את רצונה ובין הדאגה לבריאותה של המטופלת, ההחלטה במקרה זה לא היתה פשוטה. נערכו מספר מפגשים בהם השתתפו החולה, רופאים, עובד סוציאלי, יועץ לאתיקה ונציג חברת הביטוח. במפגשים אלו הודגש בפני גברת א’ כי הצורך בסידור מוסדי הינו לשם השלמת הטיפול החריף בלבד, שלאחריו הגברת תוחזר לביתה עם עזרה סיעודית במשך חלק מהיום. הובהר לגברת א’ כי דרך פעולה זו בסופו של דבר תשרת את מטרתה ולמעשה תגביר את סיכויה להישאר בביתה לתקופה ממושכת. במהלך מפגשים אלו החולה קיבלה את המלצות המטפלים.

אפילוג

יומיים לאחר העברתה של גברת א’ למוסד סיעודי-רפואי, היא פיתחה דימום חריף מדרכי העיכול. החולה הועברה מיד לבית החולים במצב המודינמי בלתי יציב, שם נפטרה כעבור מספר ימים.     

Refusal of Care: Patients Well-being and Physicians Ethical Obligations – “But Doctor,I Want to Go Home”, Joseph A. Carrese, MD, MPH, JAMA. 2006;296:691-695