שני מחקרים חדשים מראים שאין כל יתרון לשימוש בחומר ניגוד איזו-אוסמולרי במטופלים העוברים אנגיוגרפיה קורונרית או PCI. במחקרים אלה, לא נמצא הבדל כלשהו בשכיחות של נפרופתיה הנובעת מחשיפה לחומר ניגוד (contrast-induced nephropathy) בין מטופלים שטופלו ב-iodixanol, שהוא חומר ניגודאיזו-אוסמולרי שאינו יוני (nonionic), למטופלים שטופלו בחומר ניגוד שהוא low-molecular.

שני המחקרים, Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients (CARE) ו- Ionic Versus Nonionic Contrast to Obviate Worsening of Nephropathy After Angioplasty in Chronic Renal Failure Patients (ICON), הוצגו בכנס השנתי TCT 2006.

החוקר שהציג את המחקר הראשון ציין כי בהתבסס על המידע הקיים כעת, כולל מחקר ה-ICON, ניתן להשתמש בחומרי ניגוד בעלי אוסמולריות נמוכה, שהינם ככלל פחות יקרים מחומרי ניגוד איזו-אוסמולריים, בצורה בטוחה בחולים בסיכון גבוה, וזאת כאשר מטופלים אלה מקבלים נפח מסויים וחלקם אף מקבלים טיפול נוגד חמצון. החוקר הוסיף, כי כל עוד נותנים למטופל נפח ומשתמשים בחומרים בעלי אוסמולריות נמוכה, הבטיחות זהה לשימוש בחומר איזו-אוסמולרי.

החוקרת שהציגה את מחקר ה-ICON ציינה שנפרופתיה הנובעת מחומר ניגוד ממשיכה להוות דאגה משמעותית לרדיולוגים וקרדיולוגים. היא בדרך כלל מתפתחת 24 עד 48 שעות לאחר החשיפה לחומר הניגוד, ערכי הקראטינין מגיעים לשיא 5 עד 7 ימים לאחר מכן וחוזרים לנורמה בתוך 7 עד 10. בעוד שהערכים על פי רוב חוזרים לנורמה, הסבירה החוקרת, נפרופתיה הנובעת מחשיפה לחומר ניגוד הינה סיבה עיקרית לאי ספיקת כליות יטרוגנית, לתחלואה ולתמותה לאחר אנגיוגרפיה קורונרית, בעיקר במטופלים עם מחלה כלייתית קודמת.  

החוקרת הוסיפה כי אין ספק שלמטופלים עם מחלת לב יש מחלת כליות, ולהיפך, ולפיכך יש לבחון את החפיפה הזו שבין תהליכי המחלות ולמצוא דרך להתמודד עם הסיבוכים.

מסיבה זו, החוקרים שניהלו את מחקר ICON חיפשו לקבוע את הפוטנציאל הנפרוטוקסי של iodixanol, חומר ניגוד איזו-אוסמולרי שאינו יוני, ושל ioxaglate, חומר ניגוד יוני עם אוסמולריות נמוכה שהינו פחות צמיגי מ- iodixanol, במטופלים מורכבים עם מחלות רקע נוספות. מחקרים קודמים רמזו על כך שחומר ניגוד איזו-אוסמולרי עשוי להועיל בהפחתת הסיכון לנפרופתיה, ומחקרים אחרים העלו את ההשערה שחומר פחות צמיגי, כמו ioxaglate, עשוי אף הוא להפחית את הסיכון.

במחקר ה-ICON, נפרופתיה הנובעת מחומר ניגוד הוגדרה כהופעה חדשה של התלקחות של פגיעה בתפקוד הכלייתי לאחר חשיפה לחומר ניגוד, ובהעדר סיבות אחרות,שהובילה לעלייה יחסית של 25% או לעלייה אבסולוטית של 0.5-mg/dL ברמות הקראטינין בסרום.

בסך הכל, 74 מטופלים עם אי ספיקת כליות שעברו אנגיוגרפיה נבחרו אקראית לשימוש ב- ioxaglate, ו-71 מטופלים נבחרו אקראית לשימוש ב- iodixanol. החוקרת ציינה כי המטופלים היו די חולים, 45% חולי סכרת ו-87% סבלו מיתר לחץ דם. לכל המטופלים היה תפקוד כלייתי יציב, שהוגדר כשתי מדידות עוקבות של קראטינין בסרום שנמצאו בטווח של 15% ובערכים של mg/dL 1.5-3.0.

כל המטופלים קיבלו נוזלים במידה מספקת, הדגישה החוקרת, בערך 3.7 ליטר. השימוש ב- N-acetyl-cysteine הושאר לשיקול דעתו של החוקר. התוצאה המרכזית שנבדקה הייתה ערך השיא של קראטינין בסרום עד 3 ימים לאחר החשיפה.

החוקרים דיווחו כי, בהשוואה ל- ioxaglate, iodixanol לא הפחית במידה משמעותית את העלייה ברמות הקראטינין בסרום לאחר הפרוצדורה. כמו כן, לא היו הבדלים משמעותיים בין שני החומרים בזמן כלשהו, גם לא כאשר השתמשו בהגדרות אחרות של נפרופתיה הנובעת מחומר ניגוד. בנוסף, גם לאחר 30 יום לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות. שיעור הנפרופתיה הנובעת מחשיפה לחומר ניגוד באוכלוסייה זו היה 18-20% בכל אחד משני החומרים, למרות הידרציה מצויינת.

החוקרת סיכמה באומרה כי לדעתה מדובר בבעייה חשובה ביותר, כיוון שלא משנה עד כמה מנסים הסיכון נותר בעינו. בנוסף, ציינה החוקרת, מדובר בבעייה חשובה שכן 20% מהמטופלים נחשפו לסיבוך זה. לדבריה, הידרציה הינה הכרחית.

במחקר השני, CARE, החוקרים חילקו אקראית 414 מטופלים בסיכון גבוה עם קצב סינון גלומרולרי מוערך הנמוך מ-60 mL/min, שעברו אנגיוגרפיה קורונרית, לשימוש ב- iodixanol, חומר הניגוד האיזו-אוסמולרי, או לשימוש ב- iopamidol, חומר ניגוד בעל אוסמולריות נמוכה. תוך שימוש בהגדרות מרובות של chronic induced nephropathy, החוקרים ניסו לקבוע, בדומה למחקר ה-ICON, האם חומר בעל אוסמולריות נמוכה יעיל באותה מידה כמו חומר הניגוד האיזו-אוסמולרי, שהינו יקר יותר.

כל המטופלים עברו אסטרטגיות מניעה משלימות, כולל הרחבת נפח עם סודיום ביקרבונט ושימוש במנה כפולה של N-acetyl-cysteine בהתאם לשיקול הדעת של המפעילים. חומרי הניגוד ניתנו תוך-עורקית, ציינו החוקרים, כיוון שצורת מתן זו נחשבת קשורה לשכיחות נמוכה יותר של נפרופתיה.

החוקרים מצאו שאין כל הבדל בשכיחות של נפרופתיה הנובעת מחשיפה לחומר ניגוד במטופלים שטופלו ב- iopamidol או ב- iodixanol. בנוסף מצאו החוקרים כי כאשר הם בחנו רק את המטופלים שעברו PCI או את חולי הסכרת, לא נצפה הבדל כלשהו בשכיחות של נפרופתיה בין המטופלים שטופלו בחומרים שונים. כמו כן, לא נמצא הבדל כלשהו בשכיחות של נפרופתיה הנובעת מחומר ניגוד בקרב אלו שקיבלו N-acetyl-cysteine. Iopamidol נמצא קשור לעלייה ממוצעת נמוכה יותר במידה משמעותית ברמות הקראטינין בסרום בהשוואה ל- iodixanol.

ב-2003 הראה המחקר NEPHRIC ש- iodixanolעדיף על iohexol במטופלים עם מחלת כלייה כרונית ובחולי סכרת. תוצאה זו גרמה לרבים להאמין שחומרים איזו-אוסמולריים חדשים עדיפים של חומרים בעלי אוסמולריות נמוכה. החוקר שעמד בראש מחקר ה-CARE ציין שהמחקר כלל רק מטופלים סכרתיים, ואף אחד מהם לא עבר הרחבת נפח לפני הטיפול, עובדה שלדבריו יכלה להשפיע על התוצאות. מחקרים מוקדמים אלה, הוסיף החוקר, כללו אוכלוסיות מטופלים שונות רבות ובחנו חומרים רבים זה מול זה, מה שהוביל לתוצאות שונות לגמרי בין המחקרים הרבים. לדבריו, המשמעויות של מחקר ה-CARE, כמו גם של מחקר ה-ICON, הינן ברורות.

החוקר סיכם באומרו כי אוסמולריות אינה הדבר הקובע הבלעדי של נפרופתיה הנובעת מחומר ניגוד, ולא משנה כיצד זו הוגדרה.

בתגובה למחקרים אלה, ציין אחד המומחים בתחום כי רופאים עודם מתעניינים בעליות הקראטינין בסרום, כיוון שאפילו עליות קטנות מטות לכיוון תמותה גבוהה יותר, שהינה משמעותית יותר בחלוף הזמן. יתר על כן, המידע לא תמיד היה ברור.

המומחה הוסיף, כי קשה לברור מתוך כל המחקרים הללו כיוון שישנם הבדלים בתכנון, באוכלוסיות המטופלים, ובסוגי הפרוצדורות. לדבריו, ישנם גם הבדלים עצומים בפרוטוקולי ההידרציה, שמקשים על ההשוואה, ומרבית המחקרים הופרכו נכון לעכשיו.

לאור הצגת שני המחקרים, המומחה ציין שעל פי המידע הקיים כל חומר ניגוד בעל אוסמולריות נמוכה הינו קביל במטופלים שעוברים צנתור או PCI, כל עוד שהם עוברים הידרציה מספקת. ואולם, המומחה העלה את השאלה האם התוצאה התחליפית, שהייתה שינויים ארעיים ברמות הקראטינין בסרום, אכן קבילה או שמא דרושים מחקרים גדולים יותר כדי לקבוע את המסקנה שמדובר בשני חומרים אקויולנטיים.

לידיעה המלאה ממדסקייפ