מאמר מערכת חדש עורר סערה במחלוקת הקיימת סביב נושא תומכנים משחררי-תרופה.

במאמר נכתב כי ייתכן ותומכנים משחררי-תרופה (Drug-Eluting Stents) התגברו על הבעיה השכיחה של היצרות חוזרת, בעקבות טיפול בתומכנים, אך רק בכדי להתמודד עם בעיה אחרת של תרומבוזיס על התומכן. 

אך ד”ר ג’פרי מוזס, אחד מהחוקרים הראשונים שבדק את נושא תומכנים משחררי-תרופה מתנגד לדברי כותבי המאמר, ומזהיר מפני פירסום אזהרות ומסקנות חסרות אחריות המבוססות על מידע לא-מדויק או חסר.

החוקר מסכים כי יש עדות לתרומבוזיס, אך השאלה האמיתית היא משך והיקף הבעיה, ואם יתרונות הטיפול עולים על הסכנות. לדבריו, היצרות חוזרת אינה פשוטה, ולא ניתן להתעלם מהעלויות העצומות והפגיעה באיכות החיים.

כותבי מאמר המערכת, ד”ר סנג’י קאול וד”ר ג’ורג’ דיאמונד, הביעו את החששות שהלכו וגברו בשנת 2006, וטענו כי היתרונות של תומכנים משחררי-תרופה, מבחינת הורדת שיעורי היצרות חוזרת ורה-וסקולריזציה, זכו להערכת-יתר במחקרים קליניים שכללו אוכלוסיות משתתפים נבחרים, וחייבו מעקב אנגיוגרפי. בטיפול רפואי רוטיני, משתמשים בתומכנים מתכתיים ערומים (Bare Metal Stent), שונים מאלו ששימשו במחקרים לבדיקת תומכנים משחררי-תרופה, ומלווים בשיעורי היצרות חוזרת נמוכים בהרבה.

כמו כן, בחולים ב”עולם האמיתי”, מספר גדול הרבה יותר של נגעים מטופלים בתומכנים משחררי-תרופה, הביאים לשיעורים גבוהים בהרבה של היצרות חוזרת ורה-וסקולריזציה, בהשוואה לאלו שנראו במחקרים.

בנוסף לירידה המרשימה בשיעורי TVR (Target Vessel Revascularization), מקור נוסף לדאגה היא השכיחות האמיתית של תמותה ואוטם לבבי, המיוחסות לתרומבוזיס על התומכן, מחוץ למחקרים הקליניים. לדברי כותבי המאמר, אחת הבעיות הבסיסיות היא שמחקרים אקראיים בנושא תומכנים משחררי-תרופה לא היו חזקים דיו בכדי להעריך את שיעורי התמותה ואוטם לבבי, ולכן ממצאי מחקרים שנערכו לאחרונה מטרידים עוד יותר.

למרות שההערכות הראשוניות הללו אינן חד-משמעיות, ודורשות הערכה פורמלית ויסודית יותר וסיקור עמיתים, הם מעוררות דאגה, מאחר שהממצאים עקביים לאורך מחקר אחר מחקר, בהתייחס לתמותה ולאוטם לבבי במהלך מעקב של 18 חודשים עד 5 שנים.

ד”ר קאול ודיאמונד מאמינים כי האירוניה היא שהמלצה שפורסמה לאחרונה מטעם ה-FDA, שאינה ממליצה על כל שינוי בשימוש בתומכנים משחררי-תרופה, פורסמה באותו יום בו הזהיר FDA מפני תרד המזוהם ב-E.Coli, אזהרה בה קראו לא לאכול תרד, שהתבססה על 50 מקרי מחלה ומקרה תמותה אחד מבין מיליונים שאכלו את המוצר.

למרות שאין מחקר דפיניטיבי באשר לעליה בשיעורי תרומבוזיס מאוחר על התומכן, העומדת על 0.6% בשנה, ושיעורי התמותה הנלווים, העומדים על 45%, החוקרים מאמינים כי אם תומכנים משחררי-תרופה ישמשו ב-80% מטיפולי PCI, פירוש הדבר יהיה עליה של 2160 מקרי תמותה בשנה, בארה”ב בלבד, המיוחסת לתרומבוזיס על התומכן סיכון גדול בהרבה מאשר תרד מזוהם, בלא תלות בגודל הירידה בשיעורי ההיצרות החוזרת.

ד”ר מוזס אינו מסכים עם החישוב שהציגו הכותבים, ומתייחס בביטול לנתונים שהוצגו בכנס WCC 2006, עליהם נשענו כותבי המאמר, בטענה שפשוט אינם מדויקים. ד”ר מוזס דוחה את הממצאים ממטה האנליזה שמצאה עליה בשיעורי התמותה/אוטם לבבי בעקבות טיפול בתומכן משחרר Sirolimus. לדבריו, אין מערך נתונים כזה במסגרת מחקר SIRIUS, בכל נקודת זמן בה נסתכל, אין כל עדות התומכת בכך.

לתוצאות המחקר שהצביעו על עליה בשיעורי התמותה מסיבות לא-לבביות, בעקבות טיפול בתומכן משחרר Sirolimus, מתייחס ד”ר מוזס כנתונים לא-מבוססים, ולא-אמינים.

לדבריו, Rapamycin (Sirolimus אורלי) מצוי בשימוש נרחב במושתלי לב, חולים מדוכאי חיסון, ועדיין הוא לא ראה עליה בשכיחות מקרי הסרטן או בעיות אחרות, וזאת למרות שמדובר במינון גדול של Rapamycin, בניגוד למינונים הקטנים מאוד המשמשים בתומכנים משחררי-תרופה, לתקופה של כמה שבועות בלבד.

הוא מתנגד לחישובים שהציגו כותבי המאמר, וכינה אותם בלתי-אחראיים, מאחר שאין נתונים אודות שכיחות תרומבוזיס מאוחר על התומכן, ולא ידוע אם ניתן לתרגם שיעורים אלו לתמותה.

אך ד”ר קאול סבור אחרת, הוא מאמין כי העדות לעליה בשיעורי התמותה בעקבות טיפול בתומכנים משחררי-תרופה מזכיר בצורה מפחידה את הסיפור עם ויוקס.

הכותבים מציעים ל-FDA לערוך סקירה מעמיקה ושינויים בהתוויות במידת הצורך, ביחד עם תכנית מעקב לאחר שיווק שתהיה מקיפה, מדויקת ומתוזמנת יותר.

הסקירה של ה-FDA עתידה ב-7-8 לדצמבר, 2006, וד”ר מוזס מציע להמתין ולחכות. גם בכנס TCT הקרוב יוצגו נתונים חשדים, כולל התייחסות ספציפית לנושאי תרומבוזיס על התומכן.

ד”ר מוזס מציע לגשת לנושא בזהירות ובצורה מדעית, ואינו ממהר להשוות את המקרה לזה של ויוקס, ובצורה זו להפחיד מיליוני מטופלים לשווא. למעשה, מהיום הראשון בו החלו בטיפול בתומכנים משחררי-תרופה, כולם היו מודעים לנושא התרומבוזיס על התומכן.

בשבועות הקרובים צפויים נתונים רבים נוספים, וד”ר מוזס מאמין כי ממצאים אלו יוכיחו כי תרומבוזיס על התומכן היא אכן בעיה, אך לא בהיקף שצויין, ואף לא קרוב לכך. אולם, אין ספק כי זהו נושא אותו יש לבחון ולהעריך מחדש.

למרות קריאות ההרגעה של ד”ר מוזס ואחרים, גובר החשש בקרב מספר הולך וגדל של קרדיולוגים. יש המאמינים כי ד”ר קאול וד”ר דיאמונד צודקים לחלוטין, ומייחסים זאת לבעיה עם ההתוויות לטיפול בתומכנים משחררי-תרופה, שימוש-יתר בתומכנים משחררי-תרופה, חוסר-היענות של המטופלים לטיפול נוגד-טסיות, והממצאים המצביעים על כך שהסיכון לתרומבוזיס על הסטנט אינו יורד עם הזמן.

העלויות הנוספות של תומכנים משחררי-תרופה לרוב אינן מוצדקות, וניתן לעשות בהן שימוש טוב יותר. למרות שיש להמתין לתוצאות סקירת FDA, יש המאמינים כי ייתכן שקהילת הרופאים, הנהלת בית החולים, ויצרני ההתקנים, צריכים לשקול מחדש את נושא השימוש בתומכנים משחררי-תרופה.

לידיעה במדסקייפ

הערת מערכת:

בהקשר זה נמליץ על עיון בהודעת ה-FDA

בראיון שקיימנו בנושא לאחרונה עם פרופ’ בנאי – לחץ כאן

ובפאנל המומחים שקיימנו עם פרופ’ לוטן ופרופ’ קורנובסקי – לחץ כאן לפאנל המומחים