השבוע פורסמו ההנחיות החדשות לטיפול ביתר לחץ דם של ה-NICE הבריטי בשיתוף עם ה-BHS , החברה הבריטית ליתר לחץ דם.

הפירסום זכה לכיסוי תקשורתי נרחב בעולם ובארץ שכן הוא מכיל עדכונים ושינויים מהותיים בהתייחסות למס’ רכיבים בטיפול המקובל.

על בסיס סקירה רחבה של מחקרים מבוקרים שפורסמו בספרות, ההנחיות מעדכנות כאמור את הטיפול הפרמקולוגי המומלץ, ומציעות שינויים בהשוואה לאלו שפורסמו ב-2004. ההנחיות כוללות גם התייחסות כלכלית/רפואית על בסיס ניתוחי עלות/תועלת.

להלן נקודות המפתח של העדכון בהנחיות:

•  לסובלים מיתר לחץ דם המובגרים מגיל 55, או שחורים (אפריקאים או מהאיזור הקקיבי אך לא גזעים מעורבים) בכל גיל, תרופת הבחירה לטיפול ראשוני צריכה לכלול חוסמי תעלות סידן (CCB) או משתנים מסוג תיאזידים.


• במטופלים הצעירים מגיל 55, תרופת הבחירה צריכה לכלול חוסמי ACE (או ARB במידה ואינם סבילים לחוסמי ACE).


• במידה והטיפול הראשוני ב-CCB או בתיאזידים אינו מביא ליעד הרצוי של לחץ הדם ויש צורך בתרופה נוספת, ההמלצה היא לבחור בחוסמי ACE או ARB אם החולה לא סביל לחוסם ה-ACE . במידה והטיפול הראשוני היה בחוסמי ACE ועדיין לא הושגה רמה מתאימה התוספת המומלצת היא CCB או תיאזידים.


• אם נדרש טיפול ב-3 תרופות, השילוב של חוסם ACE (או ARB למי שאינו סביל לחוסם ACE ), תרופה מקבוצת ה-CCB ותיאזידים הוא השילוב המומלץ.


• באשר לחוסמי בטא, אלה אינם מומלצים יותר כטיפול קו ראשון וזאת על בסיס העדויות שביצועי תרופות אלה פחותים מהקבוצות האחרות, ובמיוחד באוכלוסיה מבוגרת. יש גם עדות מצטברת לכך ששימוש בחוסמי בטא במינונים הרגילים כרוך בסיכון בלתי מתקבל על הדעת להופעת של סוכרת סוג 2 .

לדיווח באתר NELM – ממנו ניתן גם ל”הוריד” את ההמלצות המלאות

במאמר תגובה ב-LANCET היום עוסקים בהנחיות המעודכנות הללו. המחבר מעיר שמדובר במס’ שינויים משמעותיים, בעיקר בהעברת השימוש בחוסמי בטא לעדיפות נמוכה ביותר, וכן השימוש בניתוחי עלות/תועלת לצורך קביעת ההמלצות.

השינוי הנוגע לחסמי בטא מתבסס בעיקר על העדויות שלתרופות מקבוצה זו יכולת נמוכה יותר בהשוואה לתרופות מהקבוצות האחרות למנוע אירועי שבץ (הכותבים מעירים אגב שבתקשורת הכללית, כמו גם בארץ, פורסם שחוסמי הבטא מעלים את הסיכון לשבץ, דבר שאינו נכון כמובן), ועל הקשר בין השימוש בתרופות הללו לסיכון להופעת סוכרת סוג 2. כתוצאה מכך, למרות שבדר”כ מדובר בתרופות זולות, הן גם עם יחס עלות/תועלת לא טוב. עורך ה-LANCET מעיר כי לא ברור אם ההתייחסות הזו לחוסמי בטא היא לכל התרופות מהקבוצה הזו או רק לאתנולול (נורמיטן) שעליה יש את מס’ המחקרים הגדול ביותר.

כמו כן, כותב העורך ב-LANCET שהניתוח הכלכלי הוא משמעותי מכיוון שהוא מראה שטיפול ביתר לחץ דם הוא בעל עלות/תועלת טובה, באותה מידה שהטיפול הוא יעיל מבחינה קלינית. (כלומר טיפול מוצלח חוסך אירועים קרדיווסקולרים שעלותם גבוהה).

לסיום, העורך מעיר שאולי העדכון החשוב ביותר מההנחיות החדשות מתייחס לטיפול באוכלוסיה הצעירה יותר. מכיוון שמרבית המחקרים ארוכי הטווח שבדקו גם מימצאים של נזקים קרדיווסקולרים היו באוכלוסיה מבוגרת, יש פחות מידע לגבי אוכלוסיה צעירה יותר, ופחות ברור אופן ועיתוי הטיפול המתאים בה.  העורך מציין שיתכן שטיפול מוקדם יותר בגיל צעיר יותר ימנע או יפחית את הצורך בשימוש במס’ תרופות לאיזון לחץ הדם. העורך ממליץ על עריכת מחקרים קלינים שיבחנו סמנים מוקדמים לנזקים ווסקולרים, והשפעת טיפול תרופתי על מניעת נזקים עתידיים.

The Lancet 2006; 368:6-8

הערת המערכת: זה נושא שעסקנו בו רבות בשנים האחרונות.

נרצה להמליץ לכם להאזין ולצפות בהתדיינות שהתקיימה באחרונה בנושא תפקידם של חוסמי הבטא בטיפול ביתר לחץ דם (בין ד”ר יוספי וד”ר וייסגרטן). לכניסה לדיון – נא להקליק כאן.

וכן גם על ראיון מוקלט שקיימנו כבר ב-15/12 בנושא השימוש בחוסמי בטא עם פרופ’ גרוסמן